ابزارهای مالی بیمه درمانی اجباری. سازماندهی و تامین مالی بیمه اجباری درمان

وضعیت جمعیتیو تغییر در اولویت های سیاست عمومی در زمینه اقلام مخارج بودجه در بسیاری از کشورها منجر به افزایش فشار بر روی آنها می شود منابع دولتیتامین مالی سلامتو نقش منابع خصوصی تامین مالی در حال افزایش است. بنابراین، حتی در کشورهایی که دولت به طور سنتی جایگاه پیشرو در تامین مالی مراقبت های بهداشتی را به خود اختصاص داده است. نقش بیمه سلامت . در سرتاسر جهان، جایی که بیمه سلامت یک صنعت به سرعت در حال رشد است، تعداد فزاینده ای از محصولات بیمه ای جدید در حال ظهور هستند که برای پاسخگویی به تقاضای بازار بیمه طراحی شده اند و مصرف کنندگان فردی را هدف قرار می دهند. به طور کلی، پارامترهای محصول توسط قوانین ملی و میزان دخالت دولت در صنعت تعیین می شود.

در دسترس بودن خدمات پزشکی- این مشکل کلیدی در هر یک است. درجه دسترسی به خدمات پزشکی در درجه اول با سهم خدمات تضمین شده توسط دولت (ضمانت های دولتی) تعیین می شود. در برخی از کشورها، مانند ایالات متحده، تقریباً تمام مراقبت‌های بهداشتی از طریق بیمه درمانی داوطلبانه (VHI) تامین می‌شود، در حالی که در اروپا مهم‌ترین منبع بودجه، بیمه سلامت اجباری (CHI) و بودجه دولتی است.

بنابراین، بیمه سلامت از بازاری به بازار دیگر بسیار متفاوت است و به سنت های تاریخی و تضمین های دولتیدر این زمینه و نیازهایی که بازار مد نظر دارد. به عنوان مثال، بیمه درمانی در بریتانیا و ایالات متحده در انتهای طیف مراقبت های بهداشتی کاملاً متضاد قرار دارند. در ایالات متحده آمریکا، VHI یک نیاز فوری است، اگرچه برای برخی از گروه های جمعیت (سالمندان، کم درآمد) برنامه های دولتی درگیر است، در بیشتر موارد، سیاست های VHI توسط کارفرمایان برای کارمندانشان خریداری می شود. با این حال، در بریتانیا، مراقبت های بهداشتی در اولویت قرار دارد و تا حد زیادی توسط خدمات بهداشت ملی تامین می شود. خط مشی های VHI به گونه ای طراحی شده اند که درمان جراحی خارج از نوبت را ارائه دهند یا راحتی و کیفیت خدمات پزشکی را افزایش دهند. چنین سیاست هایی عمدتاً توسط کارفرمایان نیز خریداری می شود. در برخی کشورها، بازارهای بیمه سلامت ثانویه برای ارائه مزایای اضافی یا پوشش هزینه‌هایی که تحت پوشش بیمه اولیه نیستند، در حال توسعه هستند.

بیمه سلامتدر فدراسیون روسیه - فرم حمایت اجتماعیمنافع مردم در مراقبت های بهداشتی هدف از بیمه درمانی تضمین شهروندان فدراسیون روسیه در صورت وقوع است رویداد بیمه شدهدریافت مراقبت پزشکیاستفاده از وجوه انباشته و تامین مالی اقدامات پیشگیرانه. بیمه درمانی به دو صورت اجباری و اجباری قابل ارائه است فرم های داوطلبانهه.

ذاتبیمه درمانی مکانیزمی است برای انتقال خطرات مرتبط با از دست دادن موقت یا دائمی سلامت و هزینه‌ها، تا حدی که با بازگرداندن سلامت از دست رفته مرتبط است.

هدف - شیبیمه درمانی یک خطر بیمه ای است که ناشی از هزینه های متحمل شده توسط بیمه شده در ارتباط با درخواست وی از یک موسسه پزشکی برای مراقبت های پزشکی است.

سیستم بیمه سلامت روند پذیرش را تنظیم می کند منابع مالیبه صندوق بیمه و هزینه های آنها برای درمان و مراقبت های پیشگیرانه. ارزش مورد نیاز صندوق بیمهبر اساس احتمال وقوع یک رویداد بیمه شده محاسبه می شود. اندازه حق بیمه یکبار مصرف بستگی به وضعیت سلامت بیمه شده، سن وی و سایر عواملی دارد که احتمال شروع بیماری را در یک دوره معین از زندگی تعیین می کند.

لازم است بین مفاهیم "پزشکی بیمه" و "بیمه سلامت" تفاوت قائل شد. بیمه پزشکی یکی از راه های تامین مالی خدمات درمانی است. قابل درک است که منبع تامین مالی است حق بیمهبرای بیمه سلامت به نوبه خود، بیمه سلامت مفهوم محدودتری است که نوعی فعالیت بیمه است.

اصول اولیه پزشکی بیمه مندرج در قانون:

• ماهیت جهانی مشارکت شهروندان فدراسیون روسیهدر برنامه های بیمه سلامت اجباری؛
• حجم و شرایط تضمین شده برای ارائه مراقبت های پزشکی و دارویی به جمعیت در چارچوب برنامه بیمه سلامت اجباری.
• ارائه خدمات پزشکی رایگان به مردم در چارچوب بیمه سلامت اجباری.
• ترکیبی از بیمه درمانی داوطلبانه و اجباری؛
• بیمه سلامت داوطلبانه که بر اساس برنامه های بیمه سلامت داوطلبانه انجام می شود و علاوه بر برنامه بیمه سلامت اجباری به شهروندان خدمات ارائه می کند.
• تضمین و حمایت از حقوق بیمه شدگان در نظام بیمه سلامت.

خطر بیماری (از دست دادن توانایی کار) به دسته خطراتی تعلق دارد که به دلایلی خارج از کنترل فرد ایجاد می شود، اما چنین خطراتی هزینه های قابل توجهی را به دنبال دارد. چنین خطراتی نه تنها بر شهروندان بلکه بر کل جامعه تأثیر می گذارد زیرا به حفظ سلامت اعضای خود علاقه مند است. بیمه درمانی اجباری در این سامانه گنجانده شده است. نیاز به خدمات پزشکی را می توان به عنوان اجتماعی طبقه بندی کرد، بنابراین بیمه درمانی اجباری را تضمین می کند حفاظت بیمهدر صورت بیماری به همه بیمه شدگان یکسان.

حقوق شهروندان فدراسیون روسیه در زمینه حفاظت از سلامت در بند 1 هنر ذکر شده است. 41 قانون اساسی فدراسیون روسیه؛ هنر 20 "مبانی قانون فدراسیون روسیه در مورد حمایت از سلامت شهروندان"؛ در قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه".

به طور خاص ، قانون اساسی فدراسیون روسیه موارد زیر را تعریف می کند: "هر کس حق دارد از مراقبت های بهداشتی برخوردار شود و مراقبت های پزشکی در موسسات بهداشتی دولتی و شهری به هزینه بودجه مربوطه به شهروندان ارائه می شود حق بیمه و سایر درآمدها.» طبق قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه"، همه شهروندان فدراسیون روسیه، اتباع خارجیو افراد بدون تابعیت که به طور دائم در قلمرو فدراسیون روسیه اقامت دارند مشمول بیمه درمانی اجباری هستند.

بنابراین، مراقبت های بهداشتی موظف به برآوردن نیازهای شهروندان برای حفظ است سطح بهینهسلامتی، صرف نظر از اینکه چه منابع مادی دارد.

طبق قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه درمانی شهروندان در فدراسیون روسیه"، موضوعات بیمه درمانی عبارتند از: شهروند (بیمه شده)، بیمه گذار، سازمان بیمه پزشکی (بیمه گر)، موسسه پزشکی. علاوه بر موضوعات، صندوق های بیمه سلامت اجباری فدرال و منطقه ای در اجرای بیمه درمانی اجباری شرکت می کنند.

از طریق یک سیستم مستقل از صندوق ها ( صندوق فدرالبیمه درمانی اجباری، صندوق های بیمه درمانی اجباری سرزمینی و شعب صندوق های سرزمینی و همچنین با وساطت شرکت های بیمه تخصصی. سازمان های پزشکی. سازمان های بیمه گر عملیات بیمه درمانی اجباری را به صورت غیرتجاری انجام می دهند. سازمان های بیمه گر واسطه بین صندوق های بیمه اجباری درمان و موسسات درمانی هستند که ارائه می کنند خدمات درمانیشهروندان بیمه شده

سازماندهی، کنترل و تامین مالی سیستم بیمه پزشکی اجباری از طریق صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و منطقه ای انجام می شود. صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و سرزمینی به عنوان موسسات مالی و اعتباری غیرانتفاعی مستقل ایجاد شدند که مطابق با قوانین فدراسیون روسیه فعالیت می کنند.

در نظام بیمه اجباری سلامت، بیمه گذاران کارفرمایی هستند که ملزم به انعقاد هستند قراردادهای بیمه پزشکی اجباریبه نفع کارکنان خود و کارآفرینان فردی. بیمه شدگان در سیستم بیمه درمانی اجباریرا می توان در قالب دو گروه نشان داد:

• بیمه گر برای جمعیت شاغل؛
• بیمه شدگان برای جمعیت غیر کار(کودکان، دانش آموزان، مستمری بگیران و غیره).

گروه اول شرکت ها، مؤسسات و سازمان هایی را که بیمه گر کارکنان خود هستند و به صندوق های مناسب برای آنها کمک بیمه درمانی اجباری می کنند، متحد می کند. بر این اساس افراد شاغل در این سازه ها به عنوان بیمه شده عمل می کنند. گروه دوم را بدن ها نشان می دهند تحت کنترل دولتتمام سطوح حکومت محلی

مؤسسات پزشکی بر اساس توافق نامه ای برای ارائه خدمات پزشکی تحت بیمه درمانی اجباری (داوطلبانه) به شهروندان بیمه شده خدمات ارائه می دهند. قرارداد بین یک موسسه پزشکی و یک سازمان بیمه درمانی منعقد می شود.

حجم و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی و دارویی تضمین شده برای جمعیت روسیه تحت بیمه درمانی اجباری توسط برنامه بیمه سلامت اجباری پایه تعیین شده است. برنامه بیمه پزشکی اجباری پایه توسط وزارت بهداشت فدراسیون روسیه تهیه شده است و منوط به تایید دولت فدراسیون روسیه است. بر اساس برنامه پایه، برنامه های بیمه درمانی اجباری منطقه ای تدوین و تصویب می شود که حاوی لیست خاصی از انواع مراقبت ها و خدمات پزشکی (بر اساس تخصص پزشکی) است که برای جمعیت منطقه تضمین شده و از صندوق های بیمه سلامت اجباری پرداخت می شود. بر اساس قانون، حجم و کیفیت خدمات پزشکی ایجاد شده توسط برنامه های سرزمینی نمی تواند کمتر از موارد تعیین شده در برنامه پایه باشد.

برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی شامل فهرستی از انواع و حجم مراقبت های پزشکی تامین شده از بیمه سلامت اجباری، فهرستی از موسسات پزشکی فعال در سیستم بیمه سلامت اجباری، شرایط و روش های ارائه مراقبت های پزشکی در آنها است. بر اساس قانون، حجم و کیفیت خدمات پزشکی ایجاد شده توسط برنامه های سرزمینی نمی تواند کمتر از موارد تعیین شده در برنامه پایه باشد.

بیمه درمانی داوطلبانه

بیمه درمانی داوطلبانهطراحی شده است تا اطمینان حاصل شود که شهروندان بیمه شده خدمات پزشکی بیش از حداقل تضمین شده دریافت می کنند برنامه بیمه پزشکی اجباری. یک سازمان بیمه درمانی در حال توسعه یک برنامه بیمه درمانی داوطلبانه است که شامل لیستی از انواع خدمات پزشکی است که طبق یک قرارداد بیمه درمانی داوطلبانه به بیمه شده تضمین می شود.

قرارداد بیمه درمانی داوطلبانه بین بیمه‌گذار و شرکت بیمه منعقد می‌شود و به موجب آن در ازای پرداختی حق بیمهبیمه گر متعهد می شود که هزینه های درمانی بیمه شده را طبق شرایط قرارداد بپردازد (پیوست 6).

در بیمه سلامت پرداخت های بیمهبه طور مستقیم با هزینه های بیمه گذار برای درمان بیماری یا آسیب تروماتیک مرتبط است. شرایط بیمه جبران کامل یا جزئی هزینه های انجام شده را فراهم می کند.

بسته به نوع پرداخت بیمه، بیمه درمانی به دو دسته تقسیم می شود:

1. بیمه سلامت اولیه
2. بیمه درمانی اضافی

بیمه اولیه معمولاً شامل جبران هزینه های شرکت بیمه می شود خدمات پزشکی(عمدتاً هزینه های درمان) مطابق با شرایط قرارداد بیمه. بدین ترتیب به بیمه‌گذار سود بیمه‌ای به صورت مبلغی پرداخت نمی‌شود. پرداخت در ماهیت پرداختی است هزینه های درمانی.

بیمه درمانی اضافی دو نوع پوشش بیمه ای را ارائه می دهد:

• پرداخت برای برخی از اقدامات پزشکی (درمان تجربی، خدمات دندانپزشکیو پروتز، خدمات چشم پزشک، اقدامات انجام شده در درمان سرطان و غیره)؛
• پرداخت هزینه های غیرمستقیم(از دست دادن درآمد به دلیل از کارافتادگی، خدمات حمل و نقل، مرخصی والدین و غیره).

بیمه درمانی داوطلبانه می تواند به صورت فردی و جمعی ارائه شود. رایج ترین نوع خط مشی VHIیک بیمه نامه جمعی (گروهی) است. شکل جمعی بیمه در سراسر جهان محبوبیت بالایی به دست آورده است.

در بیمه های جمعی، شرکت ها یا سازمان ها (کارفرمایان) اغلب به عنوان بیمه شده عمل می کنند و کارکنان شرکت ها و/یا اعضای خانواده آنها به عنوان مشمولان بیمه شده عمل می کنند. بیمه‌گذار با بیمه‌گر قرارداد VHI منعقد می‌کند و مطابق آن، هر شهروندی که قرارداد در رابطه با او منعقد شده است (بیمه‌شده) حق دریافت خدمات پزشکی را در صورت وقوع یک رویداد بیمه‌شده دارد. برای هر بیمه شده بیمه نامه صادر می شود.

موسسات پزشکی در نظام بیمه سلامت دارای مجوز (مجوز دولتی برای انجام انواع خاصی از فعالیت ها و خدمات) موسسات درمانی و پیشگیری، موسسات تحقیقاتی و پزشکی، سایر موسسات ارائه دهنده مراقبت های پزشکی و همچنین افراد ارائه دهنده هستند. فعالیت های پزشکیهم به صورت فردی و هم جمعی.

مؤسسات پزشکی حق ارائه خدمات پزشکی به بیمه شدگان را تحت برنامه های بیمه درمانی داوطلبانه بدون لطمه به برنامه های اجباری دارند. علاوه بر این، موسسات پزشکی می توانند خدمات پزشکی را خارج از سیستم بیمه سلامت ارائه دهند.

هنگام محاسبه نرخ تعرفه برای VHIاز داده‌های آمار بهداشتی یا آمار پزشکی استفاده می‌شود که هم شاخص‌های اولیه جمعیت شناختی (امید به زندگی، مرگ و میر) و هم شاخص‌های عوارض و بستری شدن را در نظر می‌گیرد.

بسته به مدت قراردادهای VHI، تفاوت هایی در ماهیت پرداخت ها و پایگاه داده های آماری لازم برای محاسبه نرخ بیمه وجود دارد.

اساساً قراردادهای VHI برای یک دوره یک ساله منعقد می شود، در این صورت تعرفه ها بسته به عضویت بیمه شده در یک گروه خطر خاص برای هر سن متفاوت محاسبه می شود. پرداخت های جاری بیمه از حق بیمه های دریافتی در یک سال مالی معین انجام می شود.

هنگام انعقاد قراردادهای چند ساله و بلندمدت VHI، برای محاسبه نرخ بیمه، نه تنها افزایش عوارض ناشی از سن، بلکه تغییر نیز در نظر گرفته می شود. عامل جمعیتیبا گذشت زمان، تغییرات در آمار عوارض بیمه شده در طول دوره بیمه، تجمع احتمالی خطرات بیمه شده. حق بیمه هم برای تامین مالی پرداخت‌های جاری و هم برای ایجاد ذخایر در نظر گرفته شده برای پرداخت‌های آتی با در نظر گرفتن تغییرات درجه خطر برای رده‌های سنی مختلف بیمه‌شده استفاده می‌شود. یعنی باید این واقعیت را در نظر گرفت که با افزایش سن میزان عوارض تغییر می کند.

با در نظر گرفتن این واقعیت که VHI در معرض افراد با تفاوت قابل توجهی است ویژگیهای فردیبسته به میانگین خصوصیات (سن، وضعیت سلامت، شرایط کار، سبک زندگی و غیره)، احتمال بروز یک مورد در این افراد متفاوت است. در این راستا در حال توسعه هستیم اصول کلیتمایز نرخ تعرفه با توجه به این ویژگی ها. نرخ تعرفه پایه (نرخ خالص) بسته به نتایج معاینات اولیه پزشکی برای گروه های بهداشتی زیر تنظیم می شود:

• گروه سلامت 1- افراد عملا سالم بدون سابقه خانوادگی، با سابقه بیماری های دوران کودکی، سرماخوردگیآپاندیسیت، فتق؛ بدون عادات بد یا با شدت متوسط ​​آنها، کار نکردن در تولید با شرایط کاری مضر.
• گروه سلامت 2- افراد عملاً سالم با افزایش خطر بیماری، وراثت مبتلا به دیابت، بیماری های قلبی عروقی، کلیوی و سنگ کلیه و بیماری های روانی. سابقه: آسیب مغزی تروماتیک، بیماری های پیچیده دوران کودکی، سوء مصرف الکل، سیگار کشیدن، کار یا کار در تولید با شرایط کاری به ویژه خطرناک.
• گروه سلامت 3- افراد در سن کار که بیماری های مزمن با تمایل به تشدید بیش از دو بار در سال دارند، سوء مصرف الکل، استفاده سیستماتیک از مسکن ها، قرص های خواب آور، مبتلا به روان رنجوری شدید، روان پریشی، فشار خون بالا درجه یک و دو، بیماری عروق کرونر بدون آنژین شدید. ، که تحت عمل جراحی شکم قرار گرفته اند.

نرخ های تعرفه را می توان بر اساس سن، جنسیت، جمعیت شهری و روستایی، برای بیمه انفرادی یا گروهی متمایز کرد.

نرخ های تعرفه به طور جداگانه برای هر منطقه از VHI محاسبه می شود: سرپایی، بستری، مراقبت های پزشکی جامع.

مکانیسم اعمال افزایش حق بیمه بسته به وضعیت سلامتی بیمه شده ممکن است بین شرکت های مختلف متفاوت باشد، بسته به فناوری پذیره نویسی اتخاذ شده و تفسیر فردی از حقایق توسط پذیره نویس. این حق بیمه ممکن است به صورت درصدی بسته به میزان انحراف وضعیت سلامت از هنجار اعمال شود.

صندوق بیمه اجباری سلامت

صندوق بیمه اجباری سلامتبرای تامین هزینه های درمانی مردم در نظر گرفته شده است.

بیمه سلامت اجباری- جزء لاینفک دولت

اهداف اصلی صندوق بیمه سلامت اجباری:

• تامین مالی برنامه های هدف در چارچوب صندوق بیمه اجباری درمان؛
• نظارت بر استفاده منطقی از صندوق بیمه اجباری درمان

درآمد صندوق بیمه سلامت اجباری عبارت است از:

• حق بیمه شرکت ها؛
• تخصیص از بودجه دولتی؛
• کمک های داوطلبانه؛
• درآمد حاصل از استفاده از موقتا رایگان پولصندوق بیمه سلامت اجباری

صندوق های بیمه پزشکی اجباری (CHI) فدرال و سرزمینی (در نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون) مطابق با قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه" مورخ 28 ژوئن 1991 (طبق اصلاحات) ایجاد شد. 2 آوریل 1993). وظایف اصلی صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال عبارتند از:

• انباشت منابع مالی برای ارائه بیمه درمانی اجباری؛
• تامین مالی هزینه های مراقبت های پزشکی؛
• تضمین دسترسی برابر شهروندان به خدمات پزشکی در سراسر کشور؛
• اجرای برنامه های فدرال در بخش مراقبت های بهداشتی.

تامین مالی مستقیم موسسات پزشکی توسط صندوق های بیمه سلامت اجباری سرزمینی تامین می شود.

پرداخت به صندوق بیمه اجباری درمان

نرخ بیمه سهم بیمه اجباری درمان 3.6 درصد نسبت به دستمزد تعهدی تعیین شده است. از این موارد در:

• صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال - 0.2٪؛
• صندوق های بیمه سلامت اجباری سرزمینی - 3.4٪.

برای حسابداری تسویه حساب با وجوه بیمه سلامت اجباری، از حساب منفعل 69، حساب فرعی "تسویه حساب بیمه درمانی" استفاده می شود.

مبالغی که به صندوق بیمه اجباری درمان تعلق می گیرد در بهای تمام شده منظور می شود.

کمک به، اجتماعی و صندوق پزشکیمالیات اجتماعی واحد نامیده می شود که می تواند با نرخ قهقرایی نیز پرداخت شود. برای انجام این کار، شرکت باید شرط ماده 245 قانون مالیات فدراسیون روسیه را برآورده کند، که طبق آن میزان پرداختی که به طور متوسط ​​به ازای هر 1 کارمند تعلق می گیرد بیش از 50000 روبل است. این مبلغ پرداختی به کارکنانی که بالاترین پرداخت را دارند در نظر نمی گیرد. در این صورت مالیات تک اجتماعی به جای 35.6 درصد در شرایط عادی 20 درصد خواهد بود. از جمله: صندوق بازنشستگی - 15.8٪، اجتماعی - 2.2٪ و پزشکی - 2٪.

مؤسسه موظف است علاوه بر کسورات فوق، حق بیمه حوادث صنعتی و بیماری های شغلی را به میزان دستمزد دریافت کند. نرخ حق بیمه توسط قانون فدرال مورخ تعیین شده است
12 فوریه 2001 شماره 17-FZ "در مورد بیمه اجتماعی اجباری در برابر حوادث صنعتی و بیماری های شغلی." در مجموع 22 تعرفه از 0.2 تا 8.5٪.

من. تامین مالی سلامت در شرایط

بیمه درمانی اجباری

در اتحاد جماهیر شوروی سابق، مراقبت های بهداشتی به شهروندان خدمات پزشکی رایگان و در دسترس را تضمین می کرد. در عمل، تامین مالی صنعت از محل بودجه دولتی منجر به کاهش مستمر سهم هزینه‌های پزشکی در کل تخصیص بودجه شد، در نتیجه کمبود بودجه و استفاده غیرمنطقی از بودجه، صنعت را به وضعیت بحرانی رساند. افت شدید بیشتر شاخص‌های مشخص کننده سطح مراقبت‌های پزشکی، نیاز به تجدید ساختار اساسی مراقبت‌های بهداشتی داخلی را آشکار کرده است. یکی از راه‌هایی که صنعت از بحران بیرون آمد، معرفی اشکال جدید مدیریت، برنامه‌ریزی و تامین مالی به سیستم مراقبت‌های بهداشتی بود که از اوایل دهه 1990 شروع شد.

بر اساس تجزیه و تحلیل عملکرد تامین مالی و سازماندهی مراقبت های بهداشتی در کشورهای خارجی، سه مدل اساسی قابل تشخیص است: مکانیزم اقتصادیمراقبت های بهداشتی:

1. مراقبت های پزشکی رایگان عمدتاً عمومی، به عنوان مثال، در انگلستان، دانمارک، یونان و ایرلند.

2. تامین مالی بخش عمده مراقبت های پزشکی توسط شرکت های بیمه خصوصی، به عنوان مثال، در ایالات متحده آمریکا.

3. ماهیت مختلط بودجه و بیمه تامین مالی مراقبت های بهداشتی، زمانی که دولت هزینه آن را پرداخت می کند برنامه های هدفمند, سرمایه گذاری های سرمایه ایو برخی هزینه های دیگر و تامین مالی مراقبت های اولیه پزشکی از طریق سیستم بیمه سلامت: فرانسه، آلمان، ایتالیا و غیره انجام می شود.

که در دوره مدرنسیستم های بیمه برای مراقبت های پزشکی و اجتماعی همچنان در حال توسعه هستند. سیستم‌های بیمه سلامت عموماً توسط دولت اداره می‌شوند، اما از سه منبع تأمین مالی می‌شوند: کمک‌های هدفمند از سوی کارفرمایان، یارانه‌های دولتی و کمک‌های کارکنان. در برخی کشورها یارانه دولتی برای مراقبت های پزشکی وجود ندارد و کمک های بیمه سلامت توسط کارآفرینان و کارمندان ارائه می شود.

سیستم بیمه خدمات درمانی مانند سیستم بودجه ای از منابع مصرف عمومی تامین می شود و بیشتر از اصل باقیمانده تامین مالی که مشخصه بسیاری است، محافظت می شود سیستم های بودجهمراقبت های بهداشتی. به همین دلیل است که در کشور ما، به منظور اتصال جنبه های مثبتپزشکی دولتی و خصوصی، مدل بودجه-بیمه انتخاب شد. در 28 ژوئن 1991، قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه" به تصویب رسید که یک مدل اساساً جدید برای تامین مالی و سازماندهی مراقبت های بهداشتی در شرایط اقتصادی جدید تعریف می کند.

قانون دو نوع بیمه درمانی را تعیین می کند: اجباری و اختیاری. هدف از معرفی بیمه درمانی اجباری ارائه فرصت های برابر برای همه شهروندان فدراسیون روسیه برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی ارائه شده از طریق صندوق های بیمه سلامت اجباری در محدوده برنامه های مربوطه بود. بیمه درمانی داوطلبانه به شهروندان این امکان را می دهد که خدمات پزشکی بیشتری دریافت کنند.

مبنای اقتصادیبیمه سلامت است بودجه های دولتیمراقبت های بهداشتی و صندوق های بیمه سلامت اجباری. با معرفی بیمه درمانی اجباری، کل سیستم مراقبت های بهداشتی در فدراسیون روسیه شروع به ارائه ترکیبی از دو سیستم کرد: سیستم مراقبت های بهداشتی دولتی (شهری) و سیستم بیمه سلامت اجباری دولتی.

منابع مالی برای سیستم مراقبت های بهداشتی در فدراسیون روسیه عبارتند از:

امکانات بودجه فدرال، بودجه های سرزمینی ارگان های فدراسیون، بودجه های محلی;

وجوه سازمان ها، بنگاه ها و سایر واحدهای اقتصادی بدون توجه به نوع مالکیت.

وجوه شخصی شهروندان؛

درآمد از اوراق ارزشمند;

کمک ها و کمک های خیریه و رایگان؛

سایر منابعی که توسط قانون فدراسیون روسیه ممنوع نشده است.

مبنای مالی سیستم دولتیبیمه درمانی اجباری، کسورات بیمه شدگان برای بیمه درمانی اجباری و پرداخت های بودجهبرای بیمه درمانی اجباری افراد غیر شاغل. منابع مالی در صندوق های بیمه سلامت اجباری - فدرال و سرزمینی انباشته می شود که موسسات مالی و اعتباری غیرانتفاعی مستقل هستند و برای اطمینان از ثبات سیستم بیمه سلامت اجباری ایالتی ایجاد می شوند. دارایی های مالی صندوق ها در بودجه یا سایر وجوه منظور نمی شود و قابل برداشت نیست.

کنترل غیر دپارتمان فعالیت موسسات بهداشتی توسط کمیسیون های صدور مجوز و اعتبار، سازمان های بیمه پزشکی، صندوق های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی، دستگاه های اجرایی صندوق بیمه اجتماعی فدراسیون روسیه و غیره انجام می شود. وظیفه اصلی غیر دپارتمان ها کنترل عبارت است از سازماندهی معاینات پزشکی و اقتصادی برای اطمینان از حقوق شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی با کیفیت مناسب و بررسی کارایی استفاده از منابع بهداشتی و سلامت. منابع مالیپزشکی اجباری و بیمه اجتماعی. در زمینه های زیر انجام می شود:

تجزیه و تحلیل نتایج ارائه خدمات پزشکی به جمعیت،

تأیید اجرای قراردادهای بین مؤسسات بهداشتی و درمانی و سازمانهای بیمه درمانی، بین بیمه گذار و بیمه گر و سایر انواع کنترل.

تجربه اجرای قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه" نوید سیستم بیمه درمانی اجباری را نشان داده و تعدادی از مشکلات را ایجاد کرده است که بدون حل آنها توسعه بیشتر غیرممکن است. اول از همه، این حمایت قانونی ناکافی از سیستم بیمه اجباری سلامت، نیاز به بهبود سیستم نظارت بر کیفیت مراقبت های پزشکی در موسسات پزشکی و ایجاد سیستمی برای تامین حقوق بیمه شدگان است.

II. برنامه ریزی و تامین مالی فعالیت ها

موسسات پزشکی

مطابق با نامگذاری تایید شده، موسسات مراقبت های بهداشتی به گروه های زیر تقسیم می شوند:

1. موسسات درمان و پیشگیری.

الف) کلینیک های سرپایی - زمانی که آنها هم در خانه و هم در یک کلینیک کمک دریافت می کنند (کلینیک ها، مراکز پزشکی، درمانگاه، ایستگاه های امدادی، کلینیک های دوران بارداری، کلینیک های کودکان، داروخانه ها، کارخانه های داروسازی).

ب) بیمارستان ها - زمانی که بیمار در تخت درمان می شود (بیمارستان ها، کلینیک ها در موسسات علمی پزشکی، بیمارستان های نظامی، آسایشگاه ها، داروخانه ها (تخت).

1.1. امکانات بیمارستانی از جمله: بیمارستان شهرستان، بیمارستان اورژانس شهرستان، بیمارستان جانبازان، واحد پزشکی، بیمارستان های تخصصی، آسایشگاه، انجمن پزشکی سرزمینی.

1.2. انواع ویژه موسسات بهداشتی: کلنی جذامیان، مرکز پیشگیری و کنترل ایدز، اداره معاینه پزشکی قانونی، اداره آمار پزشکی.

1.3. داروخانه ها: تربیت بدنی پزشکی، قلب و عروق، نارکولوژی، درماتوونرولوژی، انکولوژی، ضد سل، روان شناسی.

1.4. کلینیک سرپایی: کلینیک سرپایی، پلی کلینیک شهر، کلینیک شهر کودک، کلینیک دندانپزشکی، واحد پزشکی، مرکز مشاوره و تشخیص کودکان و ....

1.5. موسسات فوریت های پزشکی و موسسات انتقال خون: پایگاه خدمات فوریت های پزشکی، ایستگاه انتقال خون.

1.6. موسسات زایمان و کودکی: خانه کودک، زایشگاه و غیره.

1.7. موسسات آسایشگاه و استراحتگاه: آسایشگاه، آسایشگاه کودکان، آسایشگاه و غیره.

2. موسسات طب پیشگیری.

3. داروخانه ها.

هزینه های نگهداری موسسات پزشکی و پیشگیری بیشترین سهم از هزینه های مراقبت های بهداشتی را به خود اختصاص داده است. کار هر مؤسسه بهداشتی با شاخص‌های شبکه عملیاتی مشخص می‌شود، مانند: میانگین سالانه تعداد تخت‌ها (کل و بر اساس پروفایل تخت)، تعداد روزهای عملیاتی یک تخت در سال، تعداد روزهای تخت، میانگین سالانه. تعداد واحدهای کارکنان برای همه دسته های پرسنل، تعداد ویزیت های پزشکی.

یک موسسه پزشکی و پیشگیرانه می تواند به دو صورت بستری و سرپایی خدمات پزشکی را به مردم ارائه دهد. یکی از شاخص های اصلی کار یک بیمارستان تعداد تخت ها و یک کلینیک سرپایی تعداد موقعیت ها و ویزیت های پزشکی است. بسته به این، روش محاسبه هزینه ها انتخاب می شود. در دوره مدرن، فقط نرخ‌های غیرنقدی برای هزینه‌های غذا و دارو به طور متمرکز تعیین شده است (بسته به نوع موسسه، محاسبات بیان ارزش شاخص‌های غیرنقدی توسط بخش‌های محلی به طور مستقل انجام می‌شود). در یک کلینیک سرپایی، شاخص های اصلی برای برنامه ریزی هزینه ها عبارتند از: میانگین سالانه تعداد پست های پزشکی و تعداد ویزیت های پزشکی.

سند اصلی که حجم کل، جهت هدف و توزیع فصلی وجوه مؤسسه را تعریف می کند، برآورد هزینه است که برای سال تقویم به شکل مقرر برای اقلام اقتصادی تنظیم شده است. طبقه بندی بودجه. برآورد ممکن است فقط شامل هزینه هایی باشد که به دلیل ماهیت فعالیت های موسسه ضروری است. تخصیص های ارائه شده در برآورد باید با محاسبات برای هر آیتم هزینه توجیه شود. اقلام اصلی اقتصادی که هزینه های یک موسسه برای آنها برنامه ریزی شده است شامل هزینه های پرداخت دستمزد، خرید کالا، پرداخت خدمات، خرید تجهیزات بادوام و انجام تعمیرات اساسی است.

شکل گیری سیستم بیمه درمانی اجباری (CHI) در روسیه در شرایط دشوار یک بحران در سراسر سیستم اتفاق افتاد. گذار اقتصاد کشور به روابط بازار، همراه با کاهش قابل توجه سطح حمایت اجتماعی از جمعیت، پزشکی داخلی را در شرایطی قرار داد که عملکرد بیشتر آن در روابط جدید غیرممکن شد.

پذیرش تحت شرایط کمبود دائمی تامین مالی بودجهمراقبت های بهداشتی و قانونی شدن خدمات پزشکی پولی در سال 1991، قانون معرفی اشکال اجباری و داوطلبانه بیمه سلامت، کاهش پیامدهای اجتماعی اصلاحات اقتصادی و اطمینان از هجوم به صنعت را ممکن ساخت. وجوه اضافی. تمام مقررات قانون فدراسیون روسیه مورخ 28 ژوئن 1991 شماره 1499-1 "در مورد بیمه پزشکی شهروندان در فدراسیون روسیه" (از این پس به عنوان قانون بیمه سلامت نامیده می شود) در مورد بیمه پزشکی اجباری به اجرا درآمده است. فقط از سال 1993

در جریان اجرای مفاد این قانون، مشکلات زیادی در نظام بیمه اجباری درمان شناسایی شد که امکان عملکرد موثر این صنعت را فراهم نمی کرد. تحولات در سیستم مراقبت های بهداشتی با تصویب در سال 2010 قانون جدیدی که روابط ناشی از اجرای بیمه اجباری سلامت را تنظیم می کند ادامه یافت (قانون فدرال 29 نوامبر 2010 شماره 326-FE "در مورد بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه" ).

زمینه

توسعه سیستم بیمه بیمارستانی با ظهور در نیمه دوم قرن 19 همراه است. در بسیاری از کشورهای اروپایی صندوق های بیمه درمانی. آنها از طریق کمک های کارفرمایان و کارمندان شکل گرفتند و اعضای خود را تضمین می کردند: مزایایی که تا حدی برای درآمد حاصل از کار از دست رفته در طول بیماری جبران می کرد. پرداخت های یکجاو مستمری خانواده در صورت فوت یک کارمند. غرامت برای زنان در حال کار؛ ارائه کمک های پزشکی و دارویی.

در روسیه قبل از انقلاب، بیمه درمانی گسترده نبود. در سال 1912، دومای ایالتی قانون معرفی را تصویب کرد بیمه اجباریکارگران در صورت بیماری، کارفرمایان را ملزم به ارائه خدمات پزشکی به کارگران با هزینه شخصی خود می کند.

کارفرمایان عمدتاً از طریق سیستم صندوق های بیمه سلامت که اصول کارکرد آن مشابه اروپای غربی بود، درمان بیمه شدگان را سازماندهی و پرداخت می کردند. در زمان اتحاد جماهیر شوروی، بیمه درمانی وجود نداشت، زیرا بخش مراقبت های بهداشتی به طور کامل توسط بودجه پشتیبانی می شد بودجه دولت، ادارات و وزارتخانه های دولتی و همچنین صندوق های اجتماعیشرکت ها

در حال حاضر، روسیه یک سیستم چند موضوعی تامین مالی مراقبت های بهداشتی را توسعه داده است (شکل 7.10).

سهم عمده بودجه برای مراقبت های پزشکی جمعیت از بودجه دولتی و از طریق سیستم بیمه اجباری پزشکی تامین می شود.

نظام بیمه اجباری پزشکی داخلی به عنوان شاخه ای از بیمه های اجتماعی دولتی دارای ویژگی های خاصی است که عبارتند از:

یک ساختار مدیریتی چند موضوعی که در آن در قلمرو فدراسیون روسیه به طور کلی مدیریت صندوق های بیمه پزشکی اجباری توسط صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال و در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه انجام می شود. - توسط صندوق های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی؛

سیستم بیمه درمانی اجباری- مجموعه ای به هم پیوسته از موضوعات بیمه پزشکی اجباری و روابط بین آنها در مورد تشکیل وجوه برای این نوع بیمه و استفاده از وجوه حاصل از این صندوق ها برای جبران هزینه های مربوط به ارائه خدمات درمانی به بیمه شده.

برنج. 7.10.

• - در چارچوب بیمه درمانی اجباری شماره پرداخت های نقدیبه جمعیت منابع مالی برای پرداخت هزینه خدمات پزشکی ارائه شده به شهروندان به صورت رایگان استفاده می شود و به سیستم موسسات پزشکی و پیشگیری هدایت می شود.
• - غرامت محدود فقط برای هزینه های پزشکی، که شامل پوشش از دست دادن درآمد در طول ناتوانی موقت نمی شود.
• - اصل فردی بیمه اجباری پزشکی، زمانی که حق بیمه برای هر بیمه شده به صورت جداگانه پرداخت می شود، بر خلاف اصل خانوادهبیمه فعال در خارج از کشور؛
• - پرداخت حق بیمه توسط کارفرمایان انجام می شود و دولت که در آن دولت با بیمه گر برابر است، موظف به پرداخت سهم برای جمعیت غیر شاغل است. کارمندان در تامین مالی سیستم بیمه اجباری پزشکی مشارکت نمی کنند.
• - جهانی بودن بیمه پزشکی اجباری، که شامل ارائه فرصت های تضمین شده برابر برای همه شهروندان برای دریافت مراقبت های پزشکی مطابق با برنامه های دولتیبیمه درمانی اجباری. رویه خارجی نشان می دهد که بیمه درمانی اجباری توسط قانون کشور مربوطه نه برای همه، بلکه فقط برای دسته های خاصی از جمعیت ایجاد شده است.

مکانیسم مالی و سازمانی بیمه سلامت اجباری در شکل 1 ارائه شده است. 7.11.

مشمولین بیمه سلامت اجباری عبارتند از: بیمه شدگان. بیمه شدگان؛ صندوق فدرال (FFOMS).

شرکت کنندگان در بیمه سلامت اجباری عبارتند از: صندوق های سرزمینی (TFOMS). سازمان های بیمه پزشکی (IMO)؛ سازمان های پزشکی

افراد بیمه شده شهروندان فدراسیون روسیه، اتباع خارجی مقیم دائم یا موقت در فدراسیون روسیه و افراد بدون تابعیت هستند. بیمه شدگان نظام بیمه اجباری درمان حق دارند:

• - ارائه خدمات پزشکی رایگان به آنها توسط سازمان های پزشکی در محدوده برنامه بیمه پزشکی اجباری اولیه - در سراسر فدراسیون روسیه. در محدوده برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی - در قلمرو نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که در آن بیمه نامه پزشکی اجباری صادر شده است.
• - انتخاب سازمان بیمه درمانی و جایگزینی آن یک بار در سال.
• - انتخاب یک سازمان پزشکی؛
• - انتخاب پزشک؛
• - به دست آوردن اطلاعات قابل اعتماد در مورد انواع، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی.
• - حفاظت از داده های شخصی لازم برای حفظ سوابق شخصی در زمینه بیمه پزشکی اجباری؛
• - جبران خسارت ناشی از عدم انجام یا اجرای نادرستمسئولیت های سازمان های مراقبت های بهداشتی و موسسات پزشکی؛
• - حمایت از حقوق و منافع مشروعدر زمینه بیمه اجباری درمان

برنج. 7.11

بیمه‌گران جمعیت شاغل در نظام بیمه اجباری پزشکی، افرادی هستند که به افراد پرداخت‌ها و سایر حقوق و دستمزدها را پرداخت می‌کنند، همچنین کارآفرینان فردی، دفاتر اسناد رسمی و وکلایی که در مشاغل خصوصی مشغول به کار هستند. برای جمعیت غیر شاغل (کودکان، دانش آموزان، مستمری بگیران غیر کار، بیکاران و غیره) مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ملزم به پرداخت مشارکت هستند. بیمه شدگان باید در آن ثبت نام کنند دفاتر منطقه ایصندوق بازنشستگی، از آنجایی که صندوق بازنشستگی مجری حق بیمه بیمه سلامت اجباری است.

بیمه گر در سیستم بیمه اجباری پزشکی صندوق فدرال است، یک سازمان غیرانتفاعی که برای اجرای سیاست ایالتی در زمینه بیمه پزشکی اجباری ایجاد شده است. این صندوق برای حمایت مالی از تعهدات مخارج نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، یارانه هایی را به بودجه صندوق های سرزمینی ارائه می دهد. یک سهام ایمنی عادی به عنوان بخشی از بودجه صندوق تشکیل می شود.

برای اجرای سیستم بیمه پزشکی اجباری در قلمرو نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، صندوق های سرزمینی (TFOMS) ایجاد می شود - سازمان های غیرانتفاعی که اختیارات خاصی از بیمه گر را انجام می دهند (از نظر اجرای برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی). در چارچوب برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه، از نظر حجم اضافی پوشش بیمه ای که توسط برنامه های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی برای حوادث بیمه شده ایجاد شده است، برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه، و همچنین زمینه های اضافی، فهرست موارد بیمه، انواع. و شرایط مراقبت های پزشکی علاوه بر مواردی که توسط برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه تعیین شده است). صندوق های سرزمینی برای اعمال اختیارات خود می توانند شعبه ها و دفاتر نمایندگی ایجاد کنند.

درآمدهای TFOMS از طریق زیر ایجاد می شود: یارانه ها از بودجه FFOMS. نقل و انتقالات بین بودجه ایپرداخت های نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه که از بودجه صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال برای حمایت مالی اضافی برای اجرای برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی در چارچوب برنامه بیمه پزشکی اجباری اساسی منتقل می شود. پرداخت از نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای حمایت مالی انواع اضافیو شرایط ارائه مراقبت های پزشکی که توسط برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه ایجاد نشده است. درآمد حاصل از استقرار موقت وجوه رایگان; نقل و انتقالات بین بودجه ای که از بودجه یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه منتقل می شود. جریمه ها و جریمه های تعلق گرفته است.

حجم کل یارانه های ارائه شده به بودجه TFOMS بر اساس تعداد بیمه شدگان، استاندارد حمایت مالی از برنامه بیمه اجباری پزشکی پایه و سایر شاخص های تعیین شده تعیین می شود. یارانه ها ماهیت هدفمند دارند و مشروط بر اینکه در منطقه میزان تخصیص بودجه برای بیمه درمانی اجباری جمعیت غیر شاغل با مبلغ مصوب حق بیمه مطابقت داشته باشد و 1/12 از حجم بودجه سالانه باشد، ارائه می شود. تخصیص بیمه پزشکی اجباری جمعیت غیر کار، مصوب قانون بودجه یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، حداکثر تا 25 روز هر ماه به صورت ماهانه به بودجه FFOMS منتقل می شود.

TFOMS بر اساس تعداد بیمه شدگان و استانداردهای تامین مالی سرانه، وجوه هدفمندی را در اختیار سازمان بیمه درمانی (IMO) قرار می دهد. در صورت تجاوز از میزان وجوه تعیین شده برای HMO ها برای پرداخت هزینه های مراقبت های پزشکی به دلیل افزایش عوارض، افزایش تعرفه های پرداخت برای مراقبت های پزشکی، تعداد افراد بیمه شده و (یا) تغییر در ساختار آنها بر اساس جنسیت و سن، TFOMS ممکن است وجوهی را از سهام ایمنی عادی که برای TFOMS پرداخت وجود ندارد، فراهم کند.

سازمان پزشکی بیمه دارای مجوز است سازمان بیمه، اعمال برخی از اختیارات بیمه گر در قلمرو یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه. CMO ها باید در ثبت شرکت های فعال در سیستم بیمه اجباری پزشکی درج شوند. حداقل از سال 2012 سرمایه مجاز CMO باید 60 میلیون روبل باشد.

بنابراین، CMO ها حق انجام فعالیت های غیر از بیمه اجباری سلامت و بیمه سلامت داوطلبانه را ندارند و سوابق جداگانه ای از معاملات با صندوق های بیمه سلامت اجباری و صندوق های بیمه سلامت داوطلبانه نگهداری می کنند.

شرکت ها فعالیت خود را در نظام بیمه اجباری پزشکی بر اساس موارد زیر انجام می دهند:

• - توافق بر پشتیبانی مالیبیمه پزشکی اجباری منعقد شده بین CMO و منطقه صندوق بیمه اجباری پزشکی;
• - موافقت نامه ارائه و پرداخت خدمات درمانی تحت بیمه اجباری پزشکی که بین شرکت بیمه سلامت و سازمان پزشکی منعقد شده است.

طبق توافق نامه حمایت مالی، شرکت بیمه سلامت متعهد می شود هزینه های مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شدگان را مطابق با برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی با هزینه وجوه هدفمند پرداخت کند. به منظور اجرای این تابع، CMO انجام می دهد:

• - ثبت و صدور بیمه نامه های اجباری پزشکی.
• - نگهداری سوابق شخصی بیمه شدگان و مراقبت های پزشکی ارائه شده به آنها.
• - ارسال درخواست برای وجوه هدفمند به صندوق بیمه پزشکی اجباری اجباری فدرال.
• - انعقاد قرارداد با موسسات پزشکی؛
• - نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی در سازمان های پزشکی.
• - انجام فعالیت هایی برای حمایت از حقوق و منافع بیمه شدگان.
• - سایر وظایفی که با قانون مغایرت ندارد.

HMO ها طبق قرارداد برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی تحت بیمه پزشکی اجباری و شرایط پیش بینی شده توسط برنامه های بیمه پزشکی اجباری منطقه ای وجوه به سازمان های پزشکی ارسال می کنند.

بر اساس قرارداد برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی بیمه درمانی اجباریسازمان متعهد می شود در چارچوب برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی به بیمه شده خدمات درمانی ارائه کند و شرکت بیمه سلامت نیز متعهد می شود هزینه خدمات درمانی ارائه شده را طبق تعرفه های مصوب پرداخت کند. در این مورد، CMO وظایف زیر را انجام می دهد:

• - دریافت اطلاعات لازم برای نظارت بر انطباق با الزامات ارائه مراقبت های پزشکی از سازمان های پزشکی. و همچنین بررسی صحت آنها؛
• - نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی در سازمان های پزشکی.
• - سازماندهی ارائه خدمات درمانی به بیمه شده در سازمان پزشکی دیگر در صورت از دست دادن حق انجام فعالیت های پزشکی توسط سازمان پزشکی.

وظایف سازمان پزشکی عبارتند از:

• - ارائه اطلاعات در مورد بیمه شده و مراقبت های پزشکی ارائه شده به وی.
• - ارائه صورتحساب برای مراقبت های پزشکی ارائه شده؛
• - گزارش استفاده صندوق های بیمه درمانی اجباریدر مورد مراقبت های پزشکی ارائه شده به بیمه شده و سایر گزارشات به روش تعیین شده توسط FFOMS.

وجوه دریافتی توسط سازمان بهداشت و درمان و در نظر گرفته شده برای پرداخت هزینه های مراقبت های پزشکی، تامین مالی هدفمند است. CMO ها سوابق جداگانه ای از وجوه خود و صندوق های بیمه پزشکی اجباری را که برای پرداخت هزینه های مراقبت پزشکی در نظر گرفته شده اند، نگهداری می کنند.

وجوه هدف CMO از طریق:

• 1) وجوه دریافتی از صندوق سرزمینی تحت موافقت نامه حمایت مالی از بیمه درمانی اجباری (میزان سالانه وجوه بیمه درمانی بر اساس تعداد بیمه شدگان در یک شرکت معین و استانداردهای سرانه متمایز تعیین می شود).
• 2) وجوه دریافتی از سازمان های پزشکی در نتیجه اعمال تحریم ها برای آنها برای تخلفات شناسایی شده در هنگام نظارت بر حجم، زمان، کیفیت و شرایط مراقبت های پزشکی.
• 3) وجوه دریافتی از اشخاصی که به سلامتی بیمه شدگان آسیب وارد کرده اند به عنوان بخشی از مبالغی که صرف پرداخت هزینه های درمانی می شود.

به وجوه خود CMOها در زمینه بیمه اجباری پزشکی عبارتند از:

• 1) وجوه در نظر گرفته شده برای هزینه های انجام پرونده تحت بیمه پزشکی اجباری و از صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال در استاندارد تعیین شده.
• 2) بخش تعیین شده از مبالغی که به طور غیر منطقی برای پرداخت توسط سازمان های پزشکی ارائه شده است که در نتیجه بررسی کیفیت مراقبت های پزشکی و معاینه پزشکی-اقتصادی شناسایی شده است.
• 3) بخش مشخصی از مبالغ دریافتی در نتیجه پرداخت جریمه توسط سازمان پزشکی به دلیل عدم ارائه ، ارائه نابهنگام یا ارائه مراقبت های پزشکی با کیفیت نامناسب.
• 4) بخش مشخصی از وجوه ایجاد شده در نتیجه پس انداز در مقدار سالانه وجوه محاسبه شده برای سازمان بیمه پزشکی.
• 5) وجوه دریافتی از اشخاصی که باعث آسیب رساندن به سلامتی بیمه شدگان شده اند، بیش از مبالغی که صرف پرداخت هزینه های پزشکی می شود.

سازمان‌های پزشکی در زمینه بیمه‌های اجباری پزشکی شامل سازمان‌هایی به هر شکل سازمانی و قانونی هستند که حق انجام فعالیت‌های پزشکی را دارند و در فهرست سازمان‌های پزشکی فعال در زمینه بیمه‌های اجباری پزشکی ثبت می‌شوند و همچنین کارآفرینان فردی شاغل. در مطب پزشکی خصوصی

18491 0

بیمه پزشکی اجباری به گونه ای طراحی شده است که به همه شهروندان روسیه فرصت های برابر برای دریافت مراقبت های پزشکی و دارویی ارائه شده با هزینه صندوق های بیمه پزشکی اجباری به میزان و با شرایط مربوط به برنامه های بیمه پزشکی اجباری، به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از برنامه دولتی ارائه می شود. تضمین ارائه خدمات پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه.

در سیستم بیمه اجباری پزشکی، موضوع بیمه، ریسک بیمه مرتبط با هزینه های ارائه مراقبت های پزشکی در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده است. در این حالت، یک خطر بیمه یک رویداد مورد انتظار و احتمالی است و یک رویداد بیمه شده یک رویداد از قبل انجام شده است که توسط قرارداد بیمه (بیماری، آسیب، بارداری، زایمان) پیش بینی شده است.

شرکت کنندگان (موضوعین) بیمه سلامت اجباری عبارتند از یک شهروند، بیمه گذار، سازمان بیمه پزشکی (IMO)، موسسه پزشکی، صندوق های بیمه سلامت اجباری (MHIF) (شکل 8.1). بیمه درمانی اجباری بر اساس قراردادهای منعقده بین نهادهای بیمه سلامت انجام می شود.

برنج. 8.1. موضوعات بیمه سلامت اجباری

بیمه شدگان برای بیمه درمانی اجباری عبارتند از: برای جمعیت غیر کار - مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه و دولت های محلی؛ برای جمعیت شاغل - سازمان ها، کارآفرینان فردی، دفاتر اسناد رسمی، وکلا، اشخاص حقیقی، نتیجه گیری قراردادهای کاربا کارمندان و همچنین افرادی که طبق قراردادهای مدنی حق الزحمه پرداخت می کنند که در قسمت مشمول اعتبار صندوق های بیمه سلامت اجباری مالیات دریافت می شود.

هر شهروندی که در رابطه با او قرارداد بیمه درمانی اجباری منعقد شده است یا به طور مستقل چنین قراردادی را منعقد کرده است بیمه دریافت می کند. بیمه درمانی، که در سراسر فدراسیون روسیه از قدرت برابر برخوردار است.

شهروندان فدراسیون روسیه در سیستم بیمه پزشکی اجباری حق دارند:
. انتخاب یک سازمان بیمه پزشکی، موسسه پزشکی و پزشک؛
. دریافت مراقبت های پزشکی تضمین شده (رایگان) در سراسر فدراسیون روسیه، از جمله خارج از محل اقامت دائم شما.
. دریافت خدمات پزشکی که از نظر حجم و کیفیت با شرایط قرارداد مطابقت دارد، صرف نظر از میزان حق بیمه واقعی پرداخت شده.
. اقامه دعوی علیه بیمه شده، سازمان بیمه درمانی، مؤسسه پزشکی، از جمله برای جبران مادی خسارت ناشی از تقصیر آنها.

علاوه بر شهروندان فدراسیون روسیه، افراد بدون تابعیت مستقر در قلمرو روسیه و شهروندان خارجی که به طور دائم در روسیه اقامت دارند از حقوق یکسانی در سیستم بیمه پزشکی اجباری برخوردارند.

وظایف بیمه گذاران در بیمه های اجباری درمانی توسط سازمان های بیمه درمانی و صندوق های بیمه سلامت اجباری سرزمینی انجام می شود.

سازمان های بیمه درمانی با هر شکلی از مالکیت که دارای مجوز دولتی (مجوز) برای حق بیمه درمانی هستند می توانند در بیمه سلامت اجباری شهروندان شرکت کنند. وظیفه اصلی سازمان بیمه درمانی اجرای بیمه درمانی اجباری با پرداخت هزینه خدمات درمانی ارائه شده به شهروندان مطابق با برنامه بیمه درمانی اجباری سرزمینی است. CMO ها بر حجم و کیفیت خدمات پزشکی نظارت دارند و همچنین از حمایت از حقوق بیمه شده تا ارائه خدمات اطمینان حاصل می کنند. رویه قضاییدعاوی علیه یک موسسه پزشکی یا کارگر پزشکیبرای جبران خسارت مادی یا معنوی ناشی از تقصیر بیمه شده.

منابع مالی نظام بیمه اجباری درمان از طریق مشارکت بیمه شدگان برای کلیه کارگران و شهروندان بیکار. میزان حق بیمه برای جمعیت شاغل توسط قانون فدرال تعیین می شود نرخ بهرهبه دستمزد تعهدی هر کارمند به عنوان بخشی از یک واحد مالیات اجتماعی. در سال 2008، میزان مشارکت در بیمه پزشکی اجباری جمعیت شاغل 3.1٪ بود، میزان حق بیمه برای شهروندان غیر شاغل سالانه توسط مقامات ایالتی نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه در هنگام تصویب این قانون تعیین می شود. برنامه سرزمینی تضمین های ایالتی برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه با هزینه بودجه ارائه شده برای این پرداخت ها در بودجه یک نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه. این کمک ها در صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و منطقه ای انباشته می شود.

تامین مالی سازمان های بیمه درمانی توسط TFOMS بر اساس استانداردهای متمایز سرانه و تعداد شهروندان بیمه شده انجام می شود. روابط مالیبین سازمان های بیمه پزشکی و صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال توسط توافق نامه تامین مالی بیمه پزشکی اجباری و قوانین سرزمینی بیمه پزشکی اجباری که توسط ارگان های دولتی مربوطه نهاد تشکیل دهنده فدراسیون روسیه تأیید شده است تنظیم می شود.

نقش مهمی در حفاظت از منافع شهروندان در هنگام دریافت مراقبت های پزشکی توسط کارشناسان سازمان های بیمه درمانی ایفا می شود که بر حجم، زمان و کیفیت مراقبت های پزشکی (خدمات پزشکی) در صورت وقوع یک رویداد بیمه شده نظارت می کنند.

صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و قلمرو، مؤسسات مالی و اعتباری غیرانتفاعی مستقل دولتی هستند که اجرا می کنند سیاست عمومیدر زمینه بیمه اجباری درمان صندوق بیمه اجباری پزشکی فدرال توسط بالاترین نهاد قانونگذاری روسیه و دولت فدراسیون روسیه ایجاد می شود. صندوق های بیمه پزشکی اجباری سرزمینی توسط مقامات قانونی و اجرایی مربوطه نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه ایجاد می شود. صندوق های بیمه درمانی اجباری هستند اشخاص حقوقی، و وجوه آنها از بودجه دولتی جدا می شود. صندوق های بیمه اجباری پزشکی برای جمع آوری منابع مالی در نظر گرفته شده است ثبات اقتصادینظام بیمه اجباری پزشکی دولتی و یکسان سازی منابع مالی برای اجرای آن.

مراقبت های پزشکی در نظام بیمه اجباری پزشکی توسط سازمان های بهداشتی و درمانی با هر نوع مالکیتی که مجوز مناسب را به ترتیب مقرر دریافت کرده اند ارائه می شود.

در شرایط عدم تمرکز مدیریت موسسات پزشکی دولتی و شهری از خارج سازمان های دولتیدر مدیریت مراقبت های بهداشتی، مکانیسم صدور مجوز امکان حل مسائل مربوط به بهینه سازی ساختار مراقبت های پزشکی و افزایش سطح تجهیزات فنی موسسات پزشکی، رساندن حجم و شرایط ارائه مراقبت های پزشکی به جمعیت بیمه شده را مطابق با برنامه های بیمه پزشکی اجباری می دهد.

در سال‌های اخیر، اجازه دادن به سازمان‌های خصوصی مراقبت‌های بهداشتی برای مشارکت در اجرای برنامه‌های بیمه پزشکی اجباری منطقه‌ای به صورت رقابتی تبدیل شده است. این امر به ایجاد فضای رقابتی کمک می کند و عاملی برای بهبود کیفیت و کاهش هزینه های ارائه خدمات درمانی به بیمه شده می باشد.

موسسات درمانی توسط سازمان های بیمه درمانی بر اساس فاکتورهای آنها تامین مالی می شوند. پرداخت قبوض با تعرفه ها مطابق با حجم مراقبت های پزشکی ارائه شده توسط موسسه انجام می شود. برای کلینیک های سرپایی، چنین واحد مراقبت یک ویزیت پزشکی است، برای امکانات بستری - یک مورد کامل از بستری شدن در بیمارستان.

تجزیه و تحلیل اجرای بیمه درمانی اجباری در مناطق جداگانه فدراسیون روسیه نشان می دهد که امروزه چهار مدل قابل تشخیص است. سازمان های بیمه سلامت اجباریدر مناطق مختلف فدراسیون روسیه.

مدل اول اساساً مطابقت دارد چارچوب قانونیو اصول اساسی اجرای سیاست دولتی در زمینه بیمه اجباری پزشکی را به طور کامل در نظر می گیرد. وجوه از طرف بیمه شدگان (موسسات و مقامات اجرایی) به حساب TFOMS منتقل می شود. این صندوق منابع مالی را جمع آوری می کند و طبق توافقات با سازمان های بهداشتی و درمانی، آنها را برای تأمین مالی فعالیت های سازمان های بهداشتی و درمانی منتقل می کند که مستقیماً با سازمان های پزشکی و بیمه گر منعقد می کنند.

مدل دوم نشان دهنده یک سیستم بیمه پزشکی اجباری ترکیبی است. این بدان معناست که بیمه شهروندان (صدور بیمه نامه و تامین مالی موسسات درمانی) نه تنها توسط سازمان های بیمه سلامت، بلکه توسط شعب TFOMS انجام می شود.

مدل سوم با عدم وجود در سیستم مشخص می شود بیمه درمانی اجباریسازمان های پزشکی این توابع توسط TFOMS و شاخه های آن انجام می شود.

مدل چهارم با عدم وجود یک سیستم بیمه پزشکی اجباری در مناطق مشخص می شود. در این نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه، قانون فدراسیون روسیه "در مورد بیمه پزشکی اجباری شهروندان در فدراسیون روسیه" فقط از نظر جمع آوری حق بیمه برای جمعیت شاغل اجرا می شود. این سرمایه ها مدیریت می شوند مسئولان محلیبخش‌های بهداشتی که مستقیماً مؤسسات پزشکی را تأمین مالی می‌کنند.

تجزیه و تحلیل تجربه چندین ساله در توسعه سیستم بیمه درمانی اجباری در فدراسیون روسیه نشان داده است که برای اطمینان از مصرف کارآمد منابع مالی و ارائه مراقبت های پزشکی با کیفیت بالا به مردم، اولین مدل سازماندهی بیمه درمانی اجباری است. مناسب ترین است

بنابراین، به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از بیمه اجتماعی دولتی، بیمه درمانی اجباری دارای ویژگی اجتماعی بارز است. اصول اصلی آن عبارتند از:
. جهانی و اجباری: همه شهروندان فدراسیون روسیه، صرف نظر از جنسیت، سن، وضعیت سلامت، محل سکونت، سطح درآمد شخصی، حق دارند از خدمات پزشکی رایگان که در برنامه های بیمه پزشکی اجباری پایه و سرزمینی گنجانده شده است، استفاده کنند.

ماهیت ایالتی بیمه درمانی اجباری: اجرای سیاست مالی دولت در زمینه حفاظت از سلامت شهروندان توسط صندوق های بیمه پزشکی اجباری فدرال و سرزمینی به عنوان غیر انتفاعی مستقل تضمین می شود. سازمان های مالی و اعتباری. تمام صندوق های بیمه پزشکی اجباری دارایی دولتی هستند.

همبستگی اجتماعی و عدالت اجتماعی: حق بیمه و پرداخت ها برای همه شهروندان منتقل می شود، اما این وجوه فقط در صورت درخواست کمک پزشکی هزینه می شود (اصل "فرد سالم برای بیمار پرداخت می کند"). شهروندان با سطوح درآمدی متفاوت از حقوق یکسانی برای دریافت مراقبت های پزشکی رایگان برخوردارند (اصل "اغلب برای فقرا می پردازد"). علیرغم این واقعیت که هزینه های ارائه مراقبت های پزشکی به شهروندان مسن تر از افراد جوان تر است، حق بیمه و پرداخت ها به همان میزان برای همه شهروندان صرف نظر از سن منتقل می شود (اصل "جوان برای پیر می پردازد").

جهت اصلی برای بهبود بیشتر سیستم بیمه اجباری پزشکی، ایجاد شرایط برای تامین مالی پایدار سازمان های پزشکی برای ارائه مراقبت های پزشکی تضمینی (رایگان) به مردم در چارچوب برنامه های بیمه پزشکی اجباری پایه و سرزمینی است.

برای انجام این کار، لازم است به طور مداوم تعدادی از مشکلات را حل کنید:
. اطمینان از تعادل بین درآمد سیستم بیمه پزشکی اجباری و تعهدات دولت برای ارائه مراقبت های پزشکی تضمین شده (رایگان) به شهروندان بیمه شده؛
. ایجاد مکانیسم های قانونی برای مسئولیت مقامات اجرایی نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه برای انجام تعهدات بیمه گر جمعیت غیر کار ساکن در یک قلمرو مشخص.
. توسعه رویکردهای جدید برای تشکیل برنامه های بیمه پزشکی اجباری اساسی و سرزمینی در چارچوب برنامه ضمانت های دولتی برای ارائه مراقبت های پزشکی رایگان به شهروندان فدراسیون روسیه.

مهمترین وظیفه همچنان جستجوی مکانیسم هایی برای افزایش بودجه برای سیستم بیمه پزشکی اجباری است.

منبع مالی اضافی ممکن است وجوه باشد صندوق بازنشستگی RF برای تأمین مالی هزینه های مربوط به ارائه مراقبت های پزشکی هدفمند به بازنشستگان غیر شاغل.

با توسعه اصلاحات بیمه سلامت اجباری، وظایف مربوط به گسترش مشارکت مردم در سیستم بیمه سلامت اجباری باید حل شود. در عین حال، افزایش سهم مشارکت مالی جمعیت باید با افزایش کیفیت و گسترش فهرست خدمات پزشکی همراه باشد. شرط لازمتوسعه متمدن سیستم بیمه اجباری پزشکی باید شامل توسعه مکانیسم های قانونی و مالی برای حذف پرداخت های غیررسمی از بیماران به کارکنان پزشکی باشد.

یکی از اشکال مشارکت شهروندان در بیمه سلامت ممکن است فراهم کردن فرصت باشد امتناع داوطلبانهاز مشارکت در نظام بیمه اجباری درمان و حل موضوع پرداخت هزینه خدمات درمانی از طریق سامانه بیمه سلامت داوطلبانه.

و در نهایت جهت اصلی اصلاح بیمه اجباری سلامت، ایجاد در آینده است سیستم یکپارچهبیمه درمانی و اجتماعی، که بتواند مجموعه ای از تضمین های اجتماعی لازم از جمله ارائه مراقبت های پزشکی تضمین شده (رایگان) را برای مردم فراهم کند.

پیش نیاز این امر باید گذار به تامین مالی تک کانالی سیستم بهداشت و درمان باشد.

O.P. شپین، V.A. پزشکی

بر کسی پوشیده نیست که سازمان های پزشکی سیستم های بهداشت و درمان ایالتی و شهری اغلب فاقد بودجه هستند. این به طور مستقیم بر کیفیت مراقبت های پزشکی ارائه شده تأثیر می گذارد. انتقادات زیادی در اطراف وجود دارد، برخی چنین سازمان های پزشکی را میراث بد دوران شوروی می دانند. در عین حال کمتر کسی به دلایل وضعیت اسفناک پزشکی دولتی و شهری فکر می کند. در همین حال، "بمب ساعتی" در سیستم تامین مالی آنها تعبیه شده است.

نحوه استفاده از پول برای ارائه مراقبت های پزشکی تحت بیمه پزشکی اجباری

در اکثر موارد، کلینیک ها و بیمارستان های دولتی و شهری خدمات پزشکی را به صورت رایگان به مردم ارائه می دهند. در چارچوب بیمه پزشکی اجباری (CHI)، که بخش اصلی برنامه تضمین دولتی برای ارائه رایگان مراقبت های پزشکی به شهروندان است.. بنابراین، این سازمان های پزشکی درآمد اصلی خود را از صندوق های بیمه پزشکی اجباری دریافت می کنند که توسط سازمان های بیمه پزشکی یا مستقیماً توسط صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال بر اساس توافق نامه مربوطه برای ارائه و پرداخت مراقبت های پزشکی اجباری به آنها منتقل می شود. بیمه پزشکی و قیمت خدمات پزشکی که توسط توافق نامه تعرفه در نهاد سازنده مربوطه فدراسیون روسیه تأیید شده است. و حتی این نیست که تعرفه های بیشتر خدمات پزشکی تحت بیمه های پزشکی اجباری بسیار کمتر از حد متوسط ​​باشد ارزش بازارخدمات پزشکی پرداخت شده مشابه، اما در این واقعیت که وجوه دریافتی در چارچوب بیمه اجباری پزشکی یک سازمان پزشکی است ( مرتبط با ایالتی/شهری، و به سیستم مراقبت های بهداشتی خصوصی ) فقط می تواند در راه خاصی خرج شود، زیرا این وجوه هستند هدف قرار گرفته است(طبق بند 5 قسمت 2 ماده 20 قانون فدرالمورخ 29 اکتبر 2009 شماره 326-FZ "در مورد بیمه پزشکی اجباری در فدراسیون روسیه"، سازمان های پزشکی ملزم به استفاده از وجوه بیمه پزشکی اجباری دریافت شده برای مراقبت های پزشکی ارائه شده مطابق با برنامه های بیمه پزشکی اجباری هستند.

ساختار تعرفه ای که استفاده مورد نظر را تعیین می کند در بند 7 هنر پیش بینی شده است. ماده 35 قانون بیمه اجباری درمان، بند 157 ضوابط بیمه اجباری درمان مصوب 7 بهمن 1389 شماره 158ن وزارت بهداشت، درمان و توسعه اجتماعی و شامل:

• هزینه برای دستمزداقلام تعهدی دستمزد، سایر پرداخت ها، خرید دارو، مواد مصرفی، غذا، تجهیزات نرم، ابزار پزشکی، معرف ها و مواد شیمیایی، سایر موجودی ها، هزینه های پرداخت هزینه مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری انجام شده در سایر مؤسسات (اگر در آزمایشگاه سازمان پزشکی نباشد. و تجهیزات تشخیصی)، پذیرایی (در صورت عدم وجود پذیرایی سازمان یافته در یک سازمان پزشکی)، هزینه های پرداخت خدمات ارتباطی، خدمات حمل و نقل، خدمات رفاهی، کارها و خدمات برای نگهداری اموال، هزینه های اجاره برای استفاده از ملک، پرداخت نرم افزارو خدمات دیگر، امنیت اجتماعیکارمندان سازمان های پزشکی که توسط قانون فدراسیون روسیه ایجاد شده اند، سایر هزینه ها، هزینه ها برای دستیابی به دارایی های ثابت (تجهیزات، تولید و موجودی خانگی) تا سقف یکصد هزار روبل در هر واحد.

همزمان برنامه بیمه اجباری پایه پزشکی ارائه نمی کند عناصر اضافیساختارهای تعرفه ایدر مقایسه با آنچه که توسط قانون بیمه پزشکی اجباری تعیین شده است (این امکان در بند 8 ماده 35 قانون پیش بینی شده است) و نهادهای تشکیل دهنده فدراسیون روسیه عجله ای برای تکمیل ساختار تعرفه در برنامه های سرزمینی ندارند. این امکان در بندهای 5 و 6 ماده 36 قانون بیمه اجباری درمان پیش بینی شده است.

معقول بودن محدودیت در استفاده از وجوه بیمه اجباری پزشکی

شما معتقدید که محدودیت های فعلی در استفاده در نظر گرفته شدهوجوه حاصل از بیمه اجباری درمان منطقی و معقول است، زیرا در غیر این صورت این خطر وجود دارد که پول دریافتی صرف چیزی غیر از دارو شود؟

تجزیه و تحلیل محدودیت های فعلی در استفاده از صندوق های بیمه پزشکی اجباری نشان می دهد که فقط در توسعهبعید است که یک سازمان پزشکی (و بر این اساس، پزشکی به طور کلی) بتواند از این وجوه حاصل از بیمه پزشکی اجباری استفاده کند. ممکن است بتوان یک سازمان پزشکی را سرپا نگه داشت.

برای توسعه، پزشکی نیاز به استفاده از آخرین فناوری ها و تجهیزات مدرن دارد.

در عین حال، یک سازمان پزشکی حق دارد با استفاده از وجوه دریافتی در چارچوب بیمه پزشکی اجباری، فقط تا 100000 روبل برای خرید دارایی های ثابت (تجهیزات، تولید و موجودی خانگی) هزینه کند. برای هر واحد و نه یک روبل بیشتر. تجاوز از این حد به منزله سوء استفاده از وجوه بیمه اجباری پزشکی است که سازمان نظام پزشکی را ملزم به استرداد وجوه هزینه شده به بودجه صندوق سرزمینی ظرف 10 روز کاری از تاریخ ارائه می کند. صندوق سرزمینیبیمه درمانی اجباری (TFOMS) مورد نیاز مربوطه و همچنین پرداخت به بودجه TFOMS جریمه ای به میزان 10 درصد از میزان سوء استفاده از وجوه و جریمه ای به میزان 1/300 نرخ بازپرداخت بانک مرکزی فدراسیون روسیه، معتبر در روز تحریم، میزان سوء استفاده از این وجوه برای هر روز تاخیر (بند 9، ماده 39 قانون بیمه پزشکی اجباری).

علاوه بر این، این مبلغ بیش از حد تعیین شده نیست که مشمول بازگشت به بودجه TFOMS است، بلکه کل مبلغی است که برای تحصیل دارایی های ثابت هزینه شده است. مثلا اگر سازمان پزشکی تخلف کند حد تعیین شدهخرید تجهیزات پزشکی به ارزش 105000 روبل. در هر واحد، سپس به درخواست TFOMS او باید نه 5000 روبل، بلکه همه 105000 روبل را برگرداند. (در حمایت از این موضع، حکم نیروهای مسلح RF به شماره 301-KG17-9179 مورخ 26 ژوئیه 2017 در پرونده A29-2185/2016).

در اینجا چند نمونه دیگر از رویه قضایی آورده شده است:

• ارائه سازمان پزشکی مراقبت های پزشکی اورژانسی، حق استفاده از صندوق های بیمه اجباری پزشکی برای خرید را نداشت آمبولانس (هزینه بیش از 100 هزار روبل!)و برای پرداخت بدهی آمبولانس خریداری شده اجرائیه(تعیین نیروهای مسلح فدراسیون روسیه به تاریخ 7 دسامبر 2016 شماره 301-ES16-12338).
• یک سازمان پزشکی با استفاده از صندوق های بیمه پزشکی اجباری، پایانه ای را برای انتخاب خدمات و چاپ کوپن به ارزش 105078.43 روبل خریداری کرد. و یک تابلوی نما به قیمت 129800 روبل و مجبور به بازگشت پول خرج شده و پرداخت جریمه و جریمه شد (تعیین نیروهای مسلح RF مورخ 27 آوریل 2017 شماره 307-KG16-17712 در مورد A21-9950/2015).

هزینه تجهیزات پزشکی مدرن چقدر است و چه دارایی های ثابتی معمولاً کمتر از 100000 روبل هزینه دارند؟ این یک وضعیت پوچ ایجاد می کند: به عنوان مثال، یک سازمان پزشکی ( مهم نیست عمومی یا خصوصی) نیاز به نوسازی تجهیزات پزشکی یا سایر تجهیزات وجود دارد، پول بیمه پزشکی اجباری وجود دارد، اما بعید است که بتوان با آن چیز ارزشمندی خریداری کرد.

در نتیجه، سازمان های پزشکی در سیستم بیمه اجباری پزشکی باید نحوه خرج کردن پول دریافتی را بیابند تا متعاقباً به دلیل استفاده نادرست مجبور به بازگرداندن آن نشوند و به درخواست بیمه پزشکی اجباری فدرال بدهکار نشوند. صندوق: چیزهای کوچک مانند قهوه ساز، کتری، اتو، یخچال و غیره خریداری می شود. چیزهایی که 1 واحد قیمت دارند کمتر از 100 هزار روبل. در عین حال، آنها را می توان در مقادیر زیادی بیش از 100 هزار روبل خریداری کرد، بدون اینکه الزامات استفاده مورد نظر از صندوق های بیمه پزشکی اجباری را نقض کند (تعیین نیروهای مسلح فدراسیون روسیه مورخ 15 مه 2015 شماره. 303-KG15-4262 در مورد شماره F03-206/2015) .

پزشکی برای توسعه نیاز به مکان و ساختمان دارد:

• که می توان در آن تجهیزات مدرن (هم مهندسی و هم پزشکی) قرار داد.
• رعایت الزامات بهداشتی و اپیدمیولوژیک، که باید در مرحله طراحی در نظر گرفته شود.

در دسترس بودن اماکن (ساختمان ها)، تجهیزات پزشکی و سایر محصولات پزشکی بخشی جدایی ناپذیر از الزامات مجوز برای انجام فعالیت های پزشکی است. اما هزینه های ساخت تاسیسات جدید یک سازمان پزشکی، بازسازی و حتی بازسازی اساسینمی توان از صندوق های بیمه پزشکی اجباری پرداخت کرد، زیرا آنها در ساختار تعرفه پرداخت مراقبت های پزشکی تحت بیمه پزشکی اجباری پیش بینی نشده اند.

همانطور که دادگاه در رأی مورخ 11 سپتامبر 2015 در پرونده شماره F03-3648/2015 اشاره کرد: از محتوای تحت اللفظی این مقررات، از جملهقوانین بیمه پزشکی، نتیجه این است که هزینه های تعمیرات اساسی به عنوان جزئی از تعرفه خدمات پزشکی ارائه شده تحت بیمه پزشکی اجباری ذکر نشده است.». دادگاه عالیفدراسیون روسیه از این موضع حمایت کرد (تعریف مورخ 18 ژانویه 2016)

برای کار بر روی تجهیزات مدرن با استفاده از آخرین فناوری هابه پرسنل آموزش دیده واجد شرایط نیاز است. برای چنین پرسنلی لازم است از سطح مناسبی از حقوق و پرداخت های تشویقی اطمینان حاصل شود. منطقی است که فرض کنیم بهتر است مدیریت یک سازمان پزشکی بداند که پرداخت نقدی از جمله پرداخت های تشویقی برای کدام پزشک و به چه میزان توصیه می شود. با این حال، در صورتی که این پرداخت‌ها از محل دریافت‌های نقدی بیمه‌های پزشکی اجباری انجام شود، نکات ظریفی نیز در این زمینه وجود دارد.

اولاً، قوانین بیمه پزشکی اجباری مقرر می دارد که پرداخت های نقدی از صندوق های بیمه پزشکی اجباری باید به پرسنلی اختصاص یابد که مستقیماً در ارائه مراقبت های پزشکی تحت بیمه پزشکی اجباری مشارکت داشته اند. این بدان معناست که استفاده از صندوق های بیمه اجباری پزشکی برای حقوق و پرداخت های تشویقی برای پزشکانی که به عنوان مثال:

• ارائه خدمات پزشکی پولی به جمعیت (تعیین نیروهای مسلح فدراسیون روسیه شماره 301-KG15-1980 مورخ 31 مارس 2015 در مورد A43-1988/2014)؛
• انجام فعالیت های پزشکی که توسط برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی پیش بینی نشده است، به عنوان مثال، برای معاینه مسمومیت (قطعنامه دادگاه داوریناحیه شمال غربی مورخ 14 دسامبر 2015 در پرونده A21-10229/2014).

ثانیاً ، هنگام پرداخت های تشویقی ، هنجارهای سیستم حقوق فعلی باید در نظر گرفته شود ، از جمله. اقدامات محلی سازمان به عنوان مثال، صندوق بیمه اجباری پزشکی اجباری فدرال، هنگام بازرسی از یک سازمان پزشکی، حقایقی از حقوق های متورم، عدم کاهش پاداش بر اساس وجود عفونت بیمارستانی در بخش، و پرداخت پاداش در رابطه با کارمندی که مجازات انضباطی داشت. استدلال سازمان پزشکی در مورد عدم وجود رابطه علت و معلولی بین اقدامات کارکنان مربوط به عملکرد آنها وظایف شغلی، و وقوع عواقب نامطلوب در قالب یک مورد عفونت بیمارستانی ، دادگاه با استناد به الزامات قانون محلی فعلی - مقررات مربوط به پرداخت های تشویقی و دستمزد (تعیین نیروهای مسلح RF مورخ 11 آوریل 2018) بی اساس تلقی کرد. شماره 304-KG18-3011 در مورد A81- 3252/2016). علاوه بر این، در چارچوب این اختلاف حقوقی، دادگاه موضع صندوق بیمه پزشکی اجباری فدرال را در مورد سوء استفاده از صندوق های بیمه پزشکی اجباری که توسط یک سازمان پزشکی برای آموزش تحت یک برنامه آموزشی حرفه ای (تخصص) در رابطه هزینه شده است، موجه تشخیص داد. به خدمات پزشکی که توسط برنامه بیمه پزشکی اجباری سرزمینی ارائه نشده است.

ثالثاً، حتی اگر قرارداد جمعی مزایا و مزایایی را برای کارکنان پزشکی در نظر گرفته باشد، در مقایسه با مواردی که توسط قوانین، سایر مقررات تعیین شده است، مطلوب تر است. اعمال حقوقی(ماده 43 قانون کار فدراسیون روسیه)، چنین پرداخت هایی از صندوق های بیمه پزشکی اجباری به عنوان سوء استفاده شناخته می شود. به عنوان مثال، با توجه به نتایج یک بررسی پزشکی سازمان های TFOMSدریافتند که به کارمندان موسسه پزشکی در رابطه با ازدواج، فوت بستگان و غیره با همان میانگین درآمد مرخصی کوتاه مدت داده شده است. (مطابق با قرارداد جمعی فعلی). در همان زمان، کارمندان از صندوق های بیمه پزشکی اجباری به مبلغ کل 54131 روبل پرداخت شدند. TFOMS چنین پرداخت هایی را به عنوان پرداخت های تشویقی طبقه بندی کرد و در نظر گرفت که آنها با اهداف تعیین شده توسط برنامه های سرزمینی ضمانت های دولتی ارائه رایگان به جمعیت مطابقت ندارند. دادگاه از موضع TFOMS (تصمیم دادگاه عالی فدراسیون روسیه مورخ 13 دسامبر 2017 در پرونده A55-16801/2016) حمایت کرد.

شایان ذکر است ساختار تعرفه پرداخت خدمات درمانی تحت بیمه اجباری درمانی شامل هزینه های خرید غذا و تنظیم وعده های غذایی (در صورت عدم وجود وعده های غذایی سازمان یافته در سازمان پزشکی) می باشد. در عین حال، MHIF معتقد است که محصولات غذایی خریداری شده با استفاده از صندوق های بیمه اجباری پزشکی فقط می تواند برای تهیه وعده های غذایی بیماران تحت بیمه پزشکی اجباری استفاده شود. به عنوان مثال، در یکی از بازرسی ها، صندوق بیمه اجباری پزشکی فدرال متوجه شد که یک سازمان پزشکی با استفاده از صندوق های بیمه پزشکی اجباری، گوشت خریداری می کند تا برای بیمارانی که خدمات پزشکی پولی ارائه می کنند، وعده غذایی تهیه کند. TFOMS چنین هزینه هایی را برای صندوق های بیمه سلامت اجباری نامناسب می دانست. و دادگاه با این نتیجه موافقت کرد (تصمیم دادگاه عالی فدراسیون روسیه شماره 309-ES17-9175 مورخ 31 ژوئیه 2017 در پرونده A60-27646/2016).

نتیجه: سیستم فعلیاستفاده هدفمند از صندوق های بیمه اجباری پزشکی به ویژه برای سازمان های پزشکی سیستم مراقبت های بهداشتی خصوصی جذاب نیست. سازمان های تجاریکه هدف اصلی آن کسب سود است). در نتیجه در زمینه بیمه درمانی اجباری وجود دارد شکل گیری ناکافی رقابت، که به نوبه خود بر در دسترس بودن خدمات پزشکی با کیفیت تحت بیمه پزشکی اجباری تأثیر منفی می گذارد. به نظر می رسد که این نیاز خیلی دیر شده است حذف تعدادی از محدودیت ها در مورد استفاده مورد نظر از صندوق های بیمه پزشکی اجباریو در رابطه با سازمان های پزشکی سیستم مراقبت های بهداشتی خصوصی - برای حذف این محدودیت ها به طور کلی: پس از همه، ما در موردنه در مورد یارانه ها یا یارانه های بودجه، بلکه در مورد پرداخت برای مراقبت های پزشکی ارائه شده.