Несколько лет назад в Российской Федерации начала работать система, позволяющая обслуживаться по медицинскому страхованию с помощью полисов нового образца – пластиковых. Оформление электронного полиса не сложное, бесплатное. Чтобы это выполнить, нужен минимальный список документов и немного времени. В дальнейшем преимущества будут очевидны, так как карта будет всегда при себе и в опрятном виде.
Электронный вариант полиса представлен в виде пластиковой карты, аналогичной банковской карте. По этой причине он компактный, может храниться вместе с другими картами, визитками. Рассмотрим его отличительные характеристики.
Лицевая сторона:
- сверху – герб России, название документа и логотип, отражающий принадлежность к ОМС
- в центральной части – чип с данными о страхователе, страховщике, особенностях предложенной программы
- в нижней части пишется код, состоящий их последовательности 16 цифр
- правее чипа – данные по страховой компании (название, контактная информация)
Внутренняя сторона:
- сверху пишется телефон ТФОМС, есть подпись страхователя, отображается значок голубого цвета ПОМС
- в центральной части – голограмма, необходимая для подтверждения подлинности документа
- снизу – данные по держателю карты, порядковый номер карты, срок действия, пол застрахованного, его дата рождения
Где можно получить
Если есть необходимость получения электронного полиса, а это действительно удобно, если в медучреждениях, в которых выполняется обслуживание установлены считывающие устройства, следует обратиться в офис для его заказа.
Обратиться можно:
- в свою страховую компанию. Если не знаете куда идти. Спросить можно в больнице по месту прикрепления. О том, какие для этого нужны документы можно прочитать в статье далее по тексту или на сайте компании либо позвонив оператору
- в любую страховую компанию, у которой открыта лицензия на работу со страховыми продуктами ОМС. При необходимости смены компании, со списком работающих в данном направлении можно ознакомиться на сайте ТФОМС по своему региону
- через сайт Госуслуг. На нем нужно быть зарегистрированным. В разделе, касающегося ОМС можно обратиться за нужной услугой, кроме ситуаций, когда опция не работает в регионе, так как работа в этой части на сайте выполнена не в полном объеме
- в МФЦ. Для этого нужно посетить центр и если они обслуживают клиентов по данному вопросу (можно узнать по телефону), написать заявление и передать необходимые для обработки документы
- в отделе кадров по месту работы. В некоторых организациях страхование выполняется централизованно, в том числе замена карточек, выдача новых полисов. Если же проблема только у вас, все равно нужно обратиться в отдел кадров, который может заказать полис на вас
Нужен ли электронный полис ОМС, если есть бумажный
Страховки бумажного образца остаются действительными до окончания их срока годности и в медучреждениях обязаны обслуживать по ним. Закон не обязывает иметь электронные варианты. Их могут выдавать при первичном оформлении или при выдаче дубликата, в случае замены. Так как раньше медицинские страховки выдавались с указанием срока действия, то со временем замена будет выполнена.
Преимущества и недостатки
Если медицинское страхование позволило улучшить качество медицинского обслуживания граждан, предоставило возможность выполнять многие дорогостоящие процедуры бесплатно, то введение электронных полисов упростило работу системы. Те, кто пользуется новыми вариантами договоров, успели оценить достоинства, но подчеркивают и наличие недостатков.
Преимущества:
- Компактность. Небольшой размер, плотный материал позволяет его разместить рядом с другими картами в кошельке.
- Износоустойчивость. Даже при длительном использовании карта остается читабельной, не рвется.
- При необходимости, выполняется бесплатная замена.
- Защита. Картой может воспользоваться только ее владелец, так как на ней есть вся информация держателя, фото, а при использовании требуется введение пин-кода.
- Доступ к онлайн-услугам. С помощью карты можно записываться на прием к врачу, зарегистрировавшись на сайте Госуслуг.
Недостатки:
- Не во всех лечебных учреждениях есть считывающие устройства для карт
- Не все страховые компании выдают ЭПОМС
- При необходимости внесения данных об изменении данных, нельзя выполнить корректировку, нужен выпуск нового варианта
Необходимы документы
Перечень документов для оформления полиса ОМС одинаковый для всех компаний-страховщиков. В редких случаях могут потребовать дополнительные, но это происходит индивидуально. Рассмотрим вариант для взрослых и детей.
Для взрослых
Стандартный перечень документов, требуемый для предоставления взрослым страхователям состоит из:
- удостоверения личности (гражданского паспорта)
- заявления, которое пишется у страховщика
- номера СНИЛС – страховой номер индивидуального лицевого счета
- старый договор, если обслуживание выполняется в той же компании (не обязательно)
Для иностранцев, кроме указанного списка, требуется документ, подтверждающий право пребывания в стране, подтверждающий временную регистрацию или статус беженца (или подтверждение его оформления).
Для детей
Чтобы выдали электронный полис ребенку, его должен сопровождать родитель. При этом, как несовершеннолетний, так и представитель родительской стороны (опекун), должны иметь при себе документы: свидетельство о рождении, паспорт, документ, подтверждающий законные полномочия в отношении ребенка. СНИЛС для детей до 14 лет не обязателен.
Какую страховую компанию выбрать
В определении подходящей страховой компании можно руководствоваться рекомендациями рекламы, друзей, отзывами в Интернете. Проанализировав информацию, определив рейтинг СК относительно выполнения своих обязательств и удобство расположения офиса в районе своего проживания, можно отправляться за оформлением полиса. В том случае, если условия компании, в которой оформлен бумажный полис удовлетворяют, можно обратиться за выдачей пластикового образца без необходимости поиска других альтернатив.
Пошаговая инструкция получения
Действия по замене старого бумажного договора на пластиковый, нового образца, заключаются в выполнении следующих шагов:
- Определиться со страховой компанией, в которой будет выполняться обслуживание. Можно обратиться в ту же, в которой был оформлен бумажный вариант или в новую, если ее работа не устраивала. Перед поездкой можно позвонить и узнать выдают ли они пластиковые договора, так как может быть, что конкретное отделение это не выполняет.
- Прийти в офис СК.
- Написать заявление (бланк обычно предоставляется), предоставить необходимые документы.
- Получить временный полис. Через 10 – 30 дней можно получить нужный электроны вариант.
Как пользоваться электронным полисом нового образца
Медицинский полис обязателен для предоставления при обращении в медицинские учреждения. По этой причине его желательно иметь при себе всегда. При запросе пластикового варианта бумажная версия также выдается. Она может храниться дома, как запасной вариант или на случай утери карточки, для тех больниц, в которых нет оснащения для пользования современными версиями.
Как пользоваться ими будет проще тем, кто уже пользовался банковскими картами с момента их получения до снятия денег, понять принцип использования не сложный. Кроме карты, выдается еще бумага с пином и паком. Эти коды необходимы для подтверждения того, что карта используется с ведома владельца и выполнения разблокировки в случае неправильного введения пин-кода соответственно. Активируется же карта автоматически при первом использовании.
Чтобы записаться на очередь нужно обратиться к помощи электронных терминалов, которые ставят в медучреждениях. Смотря на его лицевую сторону, можно увидеть:
- разъем для получения талона
- окно чтения бумажного варианта полиса
- разъем для подачи универсальной карты (для установки электронного полиса). Здесь происходит прием карты, считывание с нее информации и выдача владельцу обратно
- поле для бесконтактной карты для записи по социальной карте
Введя информацию о себе можно записаться по очереди к нужному врачу.
Заключение
По аналогии с банковскими электронными карточками, страховая по ОМС также удобна, функциональна. Имея ее при себе, можно обратиться за помощь в любой момент. Длительное использование не оказывает существенно вреда, чего нельзя сказать о бумажных вантах. При желании и в случае необходимости. Каждый гражданин может заказать свою карту для ощущения преимуществ владения ею в новом формате.
Офисы страховых компаний на карте
На территории РФ уже несколько лет действуют полисы ОМС нового образца. При обмене получателю сразу предлагались на выбор два вида документов: привычный бумажный и удобный пластиковый.
Если первый был фактически полностью аналогичен предшественнику, и поэтому вопросов по его использованию не возникло.
То второй – разительно отличался и не только внешним видом.
1. Пластиковая карта удобна как своими габаритами, так и возможностью длительного использования. Благодаря ней можно забыть об очереди у окошка регистратуры и записаться на прием в режиме онлайн. Встроенный чип позволяет записать всю нужную информацию о владельце без боязни утерять ее впоследствии.
2. На лицевой стороне расположены:
наименование документа и герб РФ;
микрочип со сведениями о СК и застрахованном лице;
шестнадцатизначный код.
Печать, информирующая о наименовании филиала СК и его контактных данных, расположена справа от чипа.
3. На обратной стороне находятся:
контактный телефон ТФОМС, подпись владельца полиса, значок ПОМС;
голограмма, подтверждающая подлинность;
метрические данные владельца, его фото, порядковый номер и срок действия полиса.
4. Данный вид полиса имеет компактный размер и может свободно поместиться в отделение бумажника или визитницы.
Основным плюсом электронной версии полиса являются его компактность и износостойкость.
Остальные преимущества доступны далеко не всем обладателям, ведь специальное считывающее оборудование и программное обеспечение имеется далеко не во всех медицинских учреждениях.
Правила замены и пользования
Заменить бумажный экземпляр на электронный можно совершенно бесплатно. Кроме фотографии полис имеет еще несколько уровней защиты от мошенничества.
1. Первый вопрос, возникающий у людей получающих электронный полис ОМС: «Зачем пин код?». Конечно, основной его функцией является защита информации о застрахованном лице. Благодаря данному полису можно решать возникающие вопросы с врачом и записываться к нему на прием через личный кабинет госуслуг или терминал.
2. Второй вопрос вызывается малым объемом информации у населения о смене данного типа полиса. Ведь не все СК занимаются его выдачей и, естественно заменой:
при изменении личных данных перезаписать чип не получится. Он форматированию не поддается и поэтому потребуется замена карты;
процедура выдачи нового полиса, как и замена старого, занимает столько же времени, сколько оформление бумажного документа.
Информация о страховых компаниях предоставляющих услуги в медучреждении имеется в поликлиниках по месту жительства.
3. Чтобы произвести замену документа старого образца на новый пластиковый нужно лично посетить представителей страховой компании написать заявление и предоставить на рассмотрение имеющиеся документы. Срок изготовления в среднем занимает 1,5 недели, но максимально разрешенный законом период равен месяцу.
Вместе с карточкой выдается пин-код, необходимый для подтверждения личного присутствия владельца во время введения информации. Кроме того человек получает пак код, который потребуется в случае неправильного введения пин кода.
Практически у каждого россиянина есть полис обязательного медицинского страхования, но далеко не все четко представляют себе, где и какую медпомощь можно по нему получить. О том, какие права нам положены по полису ОМС и как им правильно воспользоваться, в том числе, в чужом городе, а когда полис может оказаться бесполезен, в ликбезе от эксперта Межрегионального союза медицинских страховщиков Татьяны Серебряковой.
На какое лечение не дает права полис ОМС и не надо на этом настаивать?
Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС в двух наиболее распространенных ситуациях.
Во-первых,при обращении в медучреждение, которое не финансируется за счет ОМС по определенному профилю. Каждая медорганизация, как частная, так и государственная, раз в год заявляется на участие в системе ОМС. Причем, не «вообще», а по конкретным профилям и видам лечения. И не факт, что выбранная вами больница или поликлиника оказывает по полису ОМС именно те услуги, которые вам необходимы. То есть, обращаясь в медучреждение, надо выяснять два основных параметра: участвует ли оно в системе ОМС, и по каким видам и условиям (по всем или каким-то определенным) в разрезе профилей, врачей-специалистов, помощи детям или взрослым.
Во-вторых,если само лечение не входит в число тех, которые финансируются за счет ОМС. Это касается, например, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, паллиативной помощи (как стационарной, так и амбулаторной). Такая медпомощь финансируется из других источников обеспечения Программы госгарантий - средств федерального, регионального или местного бюджета. За счет полиса ОМС не оплачивается лечение граждан за пределами РФ, пластическая эстетическая хирургия (если для этого нет медицинских показаний), льготное зубное протезирование, санаторно-курортное лечение, а также оказание медпомощи в условиях, превышающих по уровню комфорта установленные программой.
Кроме того, в число услуг, которые не финансируются за счет ОМС, а значит, не оказываются по полису, не входят льготы социального характера. Например, связанные, с льготным лекарственным обеспечением при амбулаторном лечении. То есть, если в стационаре все лекарства предоставляются бесплатно, то полученный на приеме в поликлинике рецепт больной, у которого нет права на льготы, оплачивает самостоятельно. Не имеют отношения к полису ОМС и выплаты по больничному листу - это вид социального пособия, который оплачивается из средств социального страхования.
Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации?
Лечиться бесплатно можно в любом конце страны, главное - не забыть взять в поездку полис обязательного медстрахования. Но это касается медпомощи по базовой программе ОМС, которая утверждается Постановлением правительства РФ и абсолютно одинакова во всех регионах России. То есть, любое острое состояние или обострение хронического заболевания, зубная боль, ушибы, отравления, аллергия или солнечный удар - все это поводы обратиться за бесплатной помощью в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС.
При ухудшении состояния вы также имеете право на бесплатную скорую помощью и неотложную амбулаторную. Более того, при оказании экстренной медпомощи в случаях, угрожающих жизни человека, предъявление полиса ОМС не требуется. Такая помощь оказывается всем без исключения бесплатно и безотлагательно.
Однако в других случаях существует разница между постоянным местом жительства и регионом временного пребывания. Это разница распространяется на те медуслуги, которые оказываются сверх базовой программы ОМС. Например, в ряде регионов РФ с высоким уровнем социально-экономического развития Территориальная программа ОМС значительно шире - за счет отдельных видов высокотехнологичной медпомощи, которые не входят в базовую программу. Кроме того, за счет «сверхбазовой программы ОМС» в может быть расширен объем профилактических мероприятий. Но доступна расширенная программа только для жителей этого конкретного региона. Иногороднему пациенту услуги сверх базовой программы ОМС бесплатно по полису ОМС не окажут.
А если заболевание связано с какими-то местными особенностями? Например, путешествующего по Забайкалью москвича укусил клещ.
Оказать медицинскую помощь по полису ОМС (в том числе, удалить клеща) обязаны в любом травмпункте. Если развивается связанная с укусом болезнь, то лечить ее также должны бесплатно - за счет средств ОМС. Это касается и других аналогичных ситуаций, не зависимо от того, в каком месте находится заболевший человек.
Возможно ли, заболев в поездке, получить больничный лист?
Человек имеет право получить больничный лист в любом регионе страны. Все зависит от медицинских показаний, которые говорят о том, что он нетрудоспособен. Если вы не можете пойти в поликлинику - вызывайте врача на дом. Медпомощь на дому также должна быть оказана по полису ОМС.
Если ситуация не экстренная, а у человека в отпуске просто появилось время заняться своим хроническим заболеванием, ему окажут плановую помощь?
Полис ОМС позволяет обратиться за плановой медпомощью в любом месте страны. Профили заболеваний, по которым оказывается такая помощь, перечислены в базовой программе ОМС. Однако плановое лечение, например, коррекция дозы инсулина или подбор гипертензивного препарата - достаточно длительный процесс, который требует массы обследований, дополнительных консультаций и пр. Поэтому лучше делать это дома, консультируясь со своим лечащим врачом. Если же вы планируете уехать в другой регион надолго и знаете, что в это время может понадобиться плановая медицинская помощь - прикрепитесь к поликлинике по месту пребывания.
А могут в другом регионе заявить, что полис ОМС недействителен?
Действующий полис гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории России. Внесите телефон горячей линии своей страховой компании в записную книжку мобильного телефона, и звоните по нему в любом спорном случае. Если вы давно не использовали полис, позвоните на горячую линию своей страховой компании (телефон указан на полисе), уточните, есть ли данные о нем в соответствующем регистре застрахованных. Лучше всего - замените его на новый полис ОМС единого образца. Для этого достаточно обратиться в любую страховую компанию, но визит в нее лучше запланировать за 1,5 месяца до предполагаемой поездки.
Что делать, если пациента вынуждают платить за лечение?
Обращаться к руководителю медорганизации, звонить в Территориальный фонд ОМС региона, в котором вы находитесь не по месту страхования, и где вам отказали в медпомощи или потребовали ее оплатить. На сегодняшний день в каждом субъекте РФ организована работа Контакт-центров в сфере ОМС, номер телефона такого Контакт-центра должен быть размещен на стендах в каждом медучреждении, на сайте каждого Территориального фонда ОМС. Этот номер и другие реквизиты Контакт-центра всегда подскажут, если вы позвоните на горячую линию в свою страховую компанию.
Если пришлось заплатить - сохраните чек, и предупредите, что будете обжаловать эту вынужденную оплату (напишете жалобу). Если вам предлагают подписать договор на оказание платных услуг (а по-другому оплата медицинской помощи в РФ не законна) - внимательно прочитайте его и не подписывайте, если в нем указано, что вы ознакомлены с тем, что можете получить медпомощь бесплатно, но добровольно решили заплатить.
Полис ОМС - документ, удостоверяющий право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования на территории всей России. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – часть системы государственного социального страхования, обеспечивающая возможность получения бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Клиент, имеющий полис ОМС, обращается в медицинскую организацию, участвующую в системе ОМС, и получает необходимое лечение. За оказанную помощь медицинская организация выставляет счет, который оплачивает страховая компания.
Для оплаты счетов деньги в страховую компанию поступают из фондов ОМС
, которые, в свою очередь, финансируются за счет средств федерального и региональных бюджетов, доходов от размещения свободных средств и иных источников. В том числе страховых взносов, которые ежемесячно осуществляет ваш работодатель. Каждое обращение к врачу, каждое назначенное исследование оплачиваются страховой компанией по тарифам, установленным в рамках программы.
Получить полис ОМС могут все граждане РФ
, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с федеральным законом о беженцах. Исключены из программы ОМС военнослужащие и лица, приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи. Мы постараемся дать ответы на самые частые, но остающиеся актуальными вопросы, связанные с ОМС.
Как получить полис ОМС
Для оформления полиса необходимо обратиться в страховую компанию, осуществляющую свою деятельность в сфере медицинского страхования, с заявлением о выборе (смене) страховой компании. Данное заявление можно заполнить либо на сайте страховой компании, либо в офисе. Для подачи заявления также потребуется комплект документов в зависимости от того, к какой группе лиц вы относитесь. Информацию о необходимом комплекте документов можно найти на сайте выбранной страховой компании или на сайте территориального фонда ОМС. Заявление можно подать как самостоятельно, так и через своего представителя, но в этом случае понадобятся доверенность на представителя и нотариально заверенные документы.Оформление полиса для новорожденного ребенка необходимо после получения свидетельства о рождении. До получения свидетельства ребенок обслуживается в страховой компании матери или другого законного представителя. Срок действия полиса ОМС неограничен. В течение срока действия полиса при изменении фамилии, имени, отчества, места жительства застрахованный обязан уведомить страховую компанию в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, для переоформления полиса. В случае переезда в регион, где отсутствует представительство текущей страховой компании, застрахованный должен выбрать любую другую, представленную в этом регионе.
При подаче заявления о выборе (смене) страховой компании сотрудник компании выдает временное свидетельство, которое обеспечивает те же права, что и полис. В течение 30-дневного срока страховая компания должна подготовить полис и уведомить об этом клиента. Если этого не произошло, клиент имеет право обратиться с жалобой в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, так как за нарушение сроков изготовления полисов для страховых компаний предусмотрены штрафные санкции.
Нужен ли полис ОМС иностранным гражданам
Получить полис ОМС могут постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с федеральным законом о беженцах. Полис выдается на ограниченный срок. Для получения полиса иностранный гражданин должен документально подтвердить свой статус и предоставить в страховую компанию соответствующий документ: вид на жительство, удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем, паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность, с отметкой о разрешении на временное проживание. Иностранные граждане, прибывшие в Россию на основании визы либо в порядке, не требующем получения визы, и получившие миграционную карту, но не имеющие разрешения на временное проживание, полис ОМС получить не могут. Получить медицинское обслуживание (помимо экстренного) они могут только на платной основе, заключив с медицинской организацией договор о предоставлении платных медицинских услуг либо оформив полис добровольного медицинского страхования (ДМС).При этом с 1 января 2015 года для иностранных граждан, планирующих получить патент на право совершать трудовую деятельность, заключение полиса ДМС является обязательным. Иностранным гражданам, не застрахованным по программам ОМС и ДМС, предоставляется медицинская помощь только в экстренной форме.
Как выбрать страховую медицинскую организацию
Каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию . Осуществить свой выбор гражданин может не чаще раза в год, подав соответствующее заявление в выбранную страховую медицинскую организацию в срок до 1 ноября текущего года.Основной функцией страховой компании является обеспечение защиты прав и интересов застрахованных. В рамках данных обязанностей страховая компания осуществляет оформление, переоформление, выдачу полиса, информирование застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, контроль за предоставлением медицинской помощи. Поэтому над выбором страховой компании стоит серьезно задуматься.
Первое, на что стоит ориентироваться, это перечень страховых компаний, работающих в вашем регионе. Информацию по ним можно найти на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования. В ряде регионов представлена только одна страховая медицинская организация и выбор может отсутствовать. Но в большинстве регионов присутствуют несколько компаний, которые усиленно конкурируют между собой за право обслуживать как можно больше клиентов. В качестве следующего шага следует ознакомиться с рейтингом страховых медицинских организаций, размещенном на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Основные показатели, характеризующие качество работы страховой компании: численность застрахованных, обеспеченность пунктами выдачи, специалистами-экспертами, доступность в получении информации для застрахованных, наличие обоснованных жалоб. Зайдя на сайты компаний с лучшими показателями, изучите полноту и актуальность информации, возможность получения круглосуточной консультации специалистов как по телефону, так и через Интернет, количество и доступность офисов. Перечень обязательных оказываемых услуг у всех компаний одинаковый, но качество сервиса может сильно отличаться.
Что входит в программу ОМС
Постановлением правительства РФ ежегодно утверждается Базовая программа обязательного медицинского страхования. В этом документе содержатся виды и объемы медицинской помощи, оказываемой бесплатно по всей территории страны.На основе базовой программы в каждом субъекте РФ разработана территориальная программа страхования, которая содержит более широкий перечень оказываемой медицинской помощи, финансируемой за счет субъекта Федерации. При обращении клиента за медицинской помощью в регионе, отличном от региона выдачи полиса, помощь оказывается в объеме, предусмотренном Базовой программой.
С перечнем видов, форм и условий предоставления помощи в рамках территориальной программы можно ознакомиться на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования, непосредственно в медицинской организации и в страховой компании. Для простого потребителя данная информация будет не особенно информативна, так как описание программы не содержит четкого перечня предоставляемых услуг. Чтобы узнать о наличии услуги в территориальной программе, если такой вопрос возник, а также чтобы избежать навязывания платных услуг со стороны медицинской организации, застрахованному проще всего обратиться в свою страховую компанию. Она должна оказать первичную консультацию и при необходимости провести экспертизу качества медицинской помощи.
Взимание платы за оказание медицинской помощи, входящей в программу ОМС, является одним из самых распространенных нарушений. Лечение, назначенное врачом, а не рекомендованное, должно оказываться бесплатно, если оно входит в программу ОМС. В случае отсутствия в медицинской организации необходимого врача или оборудования застрахованного должны направить не в платную клинику, а выдать направление на проведение необходимых бесплатных процедур в другую медицинскую организацию, работающую по программе ОМС. Если в медицинской организации, работающей по программе ОМС, вы заплатили за лечение, но узнали, что оно должно осуществляться бесплатно, необходимо сохранить все чеки и обратиться с жалобой в страховую компанию. Страховщик обязан организовать проверку и, при выявлении нарушения со стороны медицинской организации, вернуть вам деньги и выставить организации штраф.
Практически у каждого россиянина есть полис обязательного медицинского страхования, но далеко не все четко представляют себе, где и какую медпомощь можно по нему получить.
О том, какие права нам положены по полису ОМС и как им правильно воспользоваться, в том числе, в чужом городе, а когда полис может оказаться бесполезен, в ликбезе от эксперта Межрегионального союза медицинских страховщиков Татьяны Серебряковой.
На какое лечение не дает права полис ОМС и не надо на этом настаивать?
Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС в двух наиболее распространенных ситуациях.
Во-первых: при обращении в медучреждение, которое не финансируется за счет ОМС по определенному профилю. Каждая медорганизация, как частная, так и государственная, раз в год заявляется на участие в системе ОМС. Причем, не «вообще», а по конкретным профилям и видам лечения. И не факт, что выбранная вами больница или поликлиника оказывает по полису ОМС именно те услуги, которые вам необходимы. То есть, обращаясь в медучреждение, надо выяснять два основных параметра: участвует ли оно в системе ОМС, и по каким видам и условиям (по всем или каким-то определенным) в разрезе профилей, врачей-специалистов, помощи детям или взрослым.
Во-вторых: если само лечение не входит в число тех, которые финансируются за счет ОМС. Это касается, например, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения, паллиативной помощи (как стационарной, так и амбулаторной). Такая медпомощь финансируется из других источников обеспечения Программы госгарантий — средств федерального, регионального или местного бюджета. За счет полиса ОМС не оплачивается лечение граждан за пределами РФ, пластическая эстетическая хирургия (если для этого нет медицинских показаний), льготное зубное протезирование, санаторно-курортное лечение, а также оказание медпомощи в условиях, превышающих по уровню комфорта установленные программой.
Кроме того, в число услуг, которые не финансируются за счет ОМС, а значит, не оказываются по полису, не входят льготы социального характера. Например, связанные, с льготным лекарственным обеспечением при амбулаторном лечении. То есть, если в стационаре все лекарства предоставляются бесплатно, то полученный на приеме в поликлинике рецепт больной, у которого нет права на льготы, оплачивает самостоятельно. Не имеют отношения к полису ОМС и выплаты по больничному листу — это вид социального пособия, который оплачивается из средств социального страхования.
Имеет ли значение тот факт, что человек заболел, находясь там, где у него нет постоянной регистрации?
Лечиться бесплатно можно в любом конце страны, главное — не забыть взять в поездку полис обязательного медстрахования. Но это касается медпомощи по базовой программе ОМС, которая утверждается Постановлением правительства РФ и абсолютно одинакова во всех регионах России. То есть, любое острое состояние или обострение хронического заболевания, зубная боль, ушибы, отравления, аллергия или солнечный удар — все это поводы обратиться за бесплатной помощью в поликлинику или больницу, работающую в системе ОМС.
При ухудшении состояния вы также имеете право на бесплатную скорую помощью и неотложную амбулаторную. Более того, при оказании экстренной медпомощи в случаях, угрожающих жизни человека, предъявление полиса ОМС не требуется. Такая помощь оказывается всем без исключения бесплатно и безотлагательно.
Однако в других случаях существует разница между постоянным местом жительства и регионом временного пребывания. Это разница распространяется на те медуслуги, которые оказываются сверх базовой программы ОМС. Например, в ряде регионов РФ с высоким уровнем социально-экономического развития Территориальная программа ОМС значительно шире — за счет отдельных видов высокотехнологичной медпомощи, которые не входят в базовую программу. Кроме того, за счет «сверхбазовой программы ОМС» в может быть расширен объем профилактических мероприятий. Но доступна расширенная программа только для жителей этого конкретного региона. Иногороднему пациенту услуги сверх базовой программы ОМС бесплатно по полису ОМС не окажут.
А если заболевание связано с какими-то местными особенностями? Например, путешествующего по Забайкалью москвича укусил клещ.
Оказать медицинскую помощь по полису ОМС (в том числе, удалить клеща) обязаны в любом травмпункте. Если развивается связанная с укусом болезнь, то лечить ее также должны бесплатно — за счет средств ОМС. Это касается и других аналогичных ситуаций, не зависимо от того, в каком месте находится заболевший человек.
Возможно ли, заболев в поездке, получить больничный лист?
Человек имеет право получить больничный лист в любом регионе страны. Все зависит от медицинских показаний, которые говорят о том, что он нетрудоспособен. Если вы не можете пойти в поликлинику — вызывайте врача на дом. Медпомощь на дому также должна быть оказана по полису ОМС.
Если ситуация не экстренная, а у человека в отпуске просто появилось время заняться своим хроническим заболеванием, ему окажут плановую помощь?
Полис ОМС позволяет обратиться за плановой медпомощью в любом месте страны. Профили заболеваний, по которым оказывается такая помощь, перечислены в базовой программе ОМС. Однако плановое лечение, например, коррекция дозы инсулина или подбор гипертензивного препарата — достаточно длительный процесс, который требует массы обследований, дополнительных консультаций и пр. Поэтому лучше делать это дома, консультируясь со своим лечащим врачом. Если же вы планируете уехать в другой регион надолго и знаете, что в это время может понадобиться плановая медицинская помощь — прикрепитесь к поликлинике по месту пребывания.
А могут в другом регионе заявить, что полис ОМС недействителен?
Действующий полис гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории России. Внесите телефон горячей линии своей страховой компании в записную книжку мобильного телефона, и звоните по нему в любом спорном случае. Если вы давно не использовали полис, позвоните на горячую линию своей страховой компании (телефон указан на полисе), уточните, есть ли данные о нем в соответствующем регистре застрахованных. Лучше всего — замените его на новый полис ОМС единого образца. Для этого достаточно обратиться в любую страховую компанию, но визит в нее лучше запланировать за 1,5 месяца до предполагаемой поездки.
Что делать, если пациента вынуждают платить за лечение?
Обращаться к руководителю медорганизации, звонить в Территориальный фонд ОМС региона, в котором вы находитесь не по месту страхования, и где вам отказали в медпомощи или потребовали ее оплатить. На сегодняшний день в каждом субъекте РФ организована работа Контакт-центров в сфере ОМС, номер телефона такого Контакт-центра должен быть размещен на стендах в каждом медучреждении, на сайте каждого Территориального фонда ОМС. Этот номер и другие реквизиты Контакт-центра всегда подскажут, если вы позвоните на горячую линию в свою страховую компанию.
Если пришлось заплатить — сохраните чек, и предупредите, что будете обжаловать эту вынужденную оплату (напишете жалобу). Если вам предлагают подписать договор на оказание платных услуг (а по-другому оплата медицинской помощи в РФ не законна) — внимательно прочитайте его и не подписывайте, если в нем указано, что вы ознакомлены с тем, что можете получить медпомощь бесплатно, но добровольно решили заплатить.