Överträdelser under kontroller tfoms. Försäkringsövervakning av medicinska organisationer och kvaliteten på medicinska tjänster Lista över kränkningar i en försäkringsmedicinsk organisations verksamhet

/nedan CMOs/ avser deltagare i obligatorisk sjukförsäkring, utan vilka CHI-systemet inte kan fungera. De uppmanas att utföra ett antal viktiga funktioner, bland vilka finansieringen är avgörande medicinska organisationer, kvalitetskontroll Sjukvård, skydd av rättigheter och legitima intressen försäkrade personer. Representerad i varje region Ryska Federationen.

Organisatorisk och juridisk form och krav på det auktoriserade kapitalet

I den nuvarande lagstiftningen fastställs att HMO är juridiska personer i de organisatoriska och juridiska former som fastställts av gällande lagstiftning, vilka har tillstånd att bedriva verksamhet för obligatorisk sjukförsäkring. Det finns många CMOs som är det aktiebolag, slutna aktiebolag, aktiebolag. Till exempel i staden Astrakhan är exempel på de namngivna organisatoriska och juridiska formerna: den lokala filialen av SOGAZ-Med-företaget, den lokala filialen av Max-M, respektive filialen till Medical Insurance Company Maximus.

Utfärdande av en licens för ett försäkringsbolag som avser att utföra obligatorisk sjukförsäkringsverksamhet är möjligt om dess auktoriserade kapital uppfyller kraven på "- 60 miljoner rubel.

I slutet av 2015 godkände statsdumans deputerade i tredje behandlingen ett lagförslag enligt vilket SMO:s auktoriserade kapital från den 1 januari 2017 bör vara minst 120 miljoner rubel, och 2016 ges till SMO för att förbereda sig för att uppfylla dessa krav. De som inte kan möta dem kommer att lämna marknaden.

Struktur för en försäkringsmedicinsk organisation

Strukturen för QS fastställs i enlighet med stadgans krav och inkluderar ledningsorgan, kontrollorgan, inklusive de som bör baseras på de krav som gäller för specifika organisatoriska och juridiska former på grundval av vilka QS skapades. På grund av särdragen i de aktiviteter och funktioner som utförs i HIO skapas avdelningar för skydd av de försäkrades rättigheter och avdelningar för medicinsk expertis, som fungerar separat eller som en enad. Antalet anställda vid avdelningar, underordningshierarkin samt kraven på de anställdas kvalifikationer bestäms av de verkställande organen, inklusive baserat på antalet försäkrade personer.

Rättigheter för en försäkringsmedicinsk organisation

Rättigheterna för den gemensamma organisationen av marknaden följer först och främst av och. Bland dem:

delta i bildandet av det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring och i distributionen av volymen sjukvård genom deltagande i kommissionen som är etablerad i den ryska federationens konstituerande enhet;
delta i harmoniseringen av tarifferna för betalning av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring;
studera de försäkrades åsikter om tillgängligheten och kvaliteten på medicinsk vård;
involvera experter på sjukvårdens kvalitet
ansöka till den territoriella fonden för tillhandahållande av riktade medel från den normaliserade försäkringsreserven för den territoriella fonden vid överskridande av beloppet av medel som fastställts för den försäkringsmedicinska organisationen för att betala för sjukvård på grund av ökad sjuklighet, en ökning av tarifferna för att betala för medicinsk vård, antalet försäkrade personer och (eller) en förändring av deras strukturer efter kön och ålder;
erhålla ersättning för utförande av åtgärder inom ramen för ingångna avtal
erhålla från medicinska organisationer den information som är nödvändig för att övervaka efterlevnaden av kraven för tillhandahållande av sjukvård till försäkrade personer, information om verksamhetssätt, typer av sjukvård som tillhandahålls och annan information i den utsträckning och på det sätt som bestäms av detta avtal, verifiera deras äkthet, säkerställa deras konfidentialitet och säkerhet i enlighet med kraven i Ryska federationens lagstiftning;
om överträdelser av skyldigheter från medicinska organisationers sida avslöjas, att inte betala eller inte fullt ut betala sina kostnader för tillhandahållande av medicinsk vård, att kräva återbetalning av medel från dem till den medicinska försäkringsorganisationen och (eller) betalning av böter ;
göra anspråk och (eller) stämningar mot medicinska organisationer för att ersätta kostnaderna för att betala för den medicinska vård som ges till den försäkrade personen till följd av skada på hans hälsa och tillämpa de fastställda sanktionerna;
utöva andra föreskrivna rättigheter Federal lag daterad 29 november 2010 N 326-FZ "På obligatorisk hälsoförsäkring I ryska federationen".

CMO har också rätt att överklaga åtgärderna Centralbank Ryssland inom ramen för dess kontroll- och övervakningsverksamhet.

Ett sjukförsäkringsbolags ansvar

Det finns inga rättigheter utan ansvar, så CMO har många av dem. Vi listar de viktigaste:

registrering, återutgivning, utfärdande av en obligatorisk sjukförsäkring;
föra register över försäkrade personer, obligatoriska medicinska försäkringar som utfärdats till dem, samt säkerställa redovisning och säkerhet för information som erhållits från medicinska organisationer i enlighet med förfarandet för att upprätthålla personliga register som upprättats av det auktoriserade federala verkställande organet;
inlämnande till den territoriella fonden av en ansökan om att ta emot riktade medel för förskottsbetalning för sjukvård och betalning av räkningar för sjukvård som tillhandahålls på det sätt som föreskrivs av reglerna för obligatorisk sjukförsäkring;
användning av medel som erhållits enligt avtalet om ekonomiskt stöd av obligatorisk sjukförsäkring för avsedda ändamål;
återlämnande av saldot av riktade medel efter betalningar för sjukvård som tillhandahållits försäkrade personer i enlighet med det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring till den territoriella fonden i enlighet med förfarandet för att betala för sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring som fastställts av reglerna för obligatorisk sjukförsäkring sjukförsäkring;
ingående med medicinska organisationer som ingår i registret över medicinska organisationer, avtal för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring;
insamling, bearbetning av personliga register med information om försäkrade personer och personliga register över information om medicinsk vård som ges till försäkrade personer, säkerställande av deras säkerhet och konfidentialitet, utbyte av nämnda information mellan personer som omfattas av den obligatoriska sjukförsäkringen och deltagare i den obligatoriska sjukförsäkringen i enlighet med denna federala försäkring. Lag;
informera försäkrade personer om typen, kvaliteten och villkoren för att ge dem medicinsk vård av medicinska organisationer, om identifierade kränkningar i tillhandahållandet av medicinsk vård till dem, om deras rätt att välja en medicinsk organisation, om behovet av att ansöka om en obligatorisk medicinsk vård försäkring, såväl som om försäkrade personers skyldigheter i enlighet med denna federala lag;
inlämnande till territoriella fonden på daglig basis (om tillgänglig) av uppgifter om nya försäkrade personer och information om ändringar i uppgifter om tidigare försäkrade personer, såväl som på månadsbasis, före den 20:e dagen i månaden efter den rapporterande, rapportering om användningen av obligatoriska sjukförsäkringsfonder, om tillhandahållande av den försäkrade till personen av medicinsk vård, om aktiviteter för att skydda de försäkrades rättigheter och annan rapportering på det sätt och i de former som fastställts av Federal Fund;
övervaka volymen, tidpunkten, kvaliteten och villkoren för medicinsk vård i medicinska organisationer som ingår i registret över medicinska organisationer, inklusive genom medicinsk och ekonomisk kontroll, medicinsk och ekonomisk undersökning, undersökning av sjukvårdens kvalitet och tillhandahållande av en rapport om resultaten av sådan kontroll;
utlämnande av information om dess verksamhet i enlighet med
genomförande av behandlingen av överklaganden och klagomål från medborgare, genomförandet av aktiviteter för att skydda de försäkrades rättigheter och legitima intressen på det sätt som föreskrivs i Rysslands lagstiftning;
bär ansvar i enlighet med Ryska federationens lagstiftning för felaktig prestanda föreskrivs av den federala lagen, villkoren i avtalet om ekonomiskt tillhandahållande av obligatorisk sjukförsäkring;
återvända till territoriella fonden vid uppsägning av avtalet om ekonomiskt stöd för obligatorisk sjukförsäkring av riktade medel som inte används för deras avsedda ändamål, inom 10 arbetsdagar från uppsägningsdatumet nämnda avtal;
uppfyllande av andra skyldigheter enligt den federala lagen av den 29 november 2010 N 326-FZ och kontraktet;
delta i bildandet av det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring och i distributionen av volymen sjukvård genom deltagande i den kommission som skapats i den ryska federationens konstituerande enhet
deltagande i förhandlingen av tariffer för betalning av medicinsk vård;
studera de försäkrades åsikter om tillgängligheten och kvaliteten på medicinsk vård;
placering på sina egna officiella webbplatser på Internet, publicera i media massmedia eller göra de försäkrade personerna uppmärksamma på information om deras verksamhet, sammansättningen av grundarna (deltagare, aktieägare), ekonomiska resultat av verksamheten, arbetslivserfarenhet, antalet försäkrade personer, medicinska organisationer som verkar inom området för obligatorisk sjukförsäkring på territoriet för en ingående enhet i Ryska federationen, typer, om kvaliteten och villkoren för tillhandahållande av medicinsk vård, om kränkningar i tillhandahållandet av medicinsk vård identifierade på begäran av försäkrade personer, medborgarnas rättigheter inom området obligatorisk sjukförsäkring, inklusive rätten att välja eller ersätta en försäkringsmedicinsk organisation, en medicinsk organisation, förfarandet för att erhålla en obligatorisk sjukförsäkring och även om de försäkrades skyldigheter i enlighet med lagen;
genomförande av informationsstöd för de försäkrade personerna när de organiserar tillhandahållandet av medicinsk vård till dem;
betalning för sjukvård som ges till försäkrade personer inom ramen för sjukvården enligt det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring som fastställts genom beslut av kommissionen för utveckling av det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring
tillhandahålla medicinska organisationer informationsmaterial (broschyrer, broschyrer, PM) om medborgarnas rättigheter inom området för obligatorisk sjukförsäkring, informationsställ med affischer och/eller information om typerna och volymerna av sjukvård som tillhandahålls, villkoren för att få den i i enlighet med det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring.

Kontroll över den försäkringsmedicinska organisationens verksamhet

Kontroll- och tillsynsfunktioner för QS inom fastställda kompetenser utförs av:

Rysslands centralbank;
territoriella CHI-fonder;
Federal CHI Fund
federala finansministeriets organ;
Åklagarmyndigheten;
Ryska federationens kontokammare.

Finansiering av verksamheten i en försäkringsmedicinsk organisation

Kostnaderna för att bedriva verksamhet på obligatorisk sjukförsäkring föreskrivs i avtalet om ekonomiskt stöd till obligatorisk sjukförsäkring, med minst en procent och högst två procent av beloppet av medel som den försäkringsmedicinska organisationen erhåller enl. differentierade standarder per capita.

Dessutom bildas de riktade medlen för den försäkringsmedicinska organisationen på bekostnad av medel som erhållits från medicinska organisationer som ett resultat av att tillämpa sanktioner mot dem för överträdelser som identifierats under kontrollen av volymen, tidpunkten, kvaliteten och villkoren för tillhandahållande av medicinsk vård, i enlighet med den federala lagen av den 29 november 2010 N 326-FZ:

fonder baserade på resultaten av medicinsk och ekonomisk kontroll;
70 procent av beloppen som orimligt presenterats för betalning av medicinska organisationer, identifierade som ett resultat av en undersökning av kvaliteten på sjukvården;
70 procent av beloppen som orimligt presenteras för betalning av medicinska organisationer, identifierade som ett resultat av en medicinsk och ekonomisk undersökning;
medel som erhållits från juridiska eller individer som orsakade skada på de försäkrades hälsa, i form av de belopp som spenderades på att betala för sjukvård.

Egna medel för en försäkringsmedicinsk organisation inom området obligatorisk sjukförsäkring är:

30 procent av beloppen som orimligt presenterats för betalning av medicinska organisationer, identifierade som ett resultat av en undersökning av kvaliteten på sjukvården;
30 procent av beloppen som orimligt presenterats för betalning av medicinska organisationer, identifierade som ett resultat av en medicinsk och ekonomisk undersökning;
50 procent av de belopp som erhållits till följd av betalning av böter av en medicinsk organisation för underlåtenhet att tillhandahålla, tillhandahållande i förtid eller tillhandahållande av medicinsk vård av otillräcklig kvalitet;
10 procent av de medel som genereras som ett resultat av besparingar beräknade för det årliga beloppet av medel som beräknats för den försäkringsmedicinska organisationen, bestämt utifrån antalet försäkrade personer i denna försäkringsmedicinska organisation och differentierade per capita-standarder;
medel mottagna från juridiska personer eller individer som orsakade skada på de försäkrades hälsa, i enlighet med den federala lagen av den 29 november 2010 N 326-FZ utöver de belopp som spenderats på att betala för medicinsk vård.

Den försäkringsmedicinska organisationens ansvar

Försäkringsmedicinsk organisation inom ramen för avtalsförhållandenär ansvarig för att:

1. Territoriell fond för:

brott mot villkoren i detta avtal för tillhandahållande av data om försäkrade personer, samt information om ändringar i dessa data;
missbruk av riktade medel;
underlåtenhet att följa villkoren i detta avtal när det gäller övervakning av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård;
felaktigt genomförande av villkoren i kontraktet i enlighet med lagstiftningen i Ryska federationen.

Försäkringsmedicinska organisationen betalar böter, straffavgifter och återställer medel från den obligatoriska sjukförsäkringen som används för andra ändamål på bekostnad av egna medel, såväl som i fall av underlåtenhet att uppfylla villkoren i kontraktet när det gäller övervakning av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård på bekostnad av medel som överförs av den territoriella fonden för kostnaderna för att göra affärer om obligatorisk sjukförsäkring genom att överföra till territoriella fondens avräkningskonto inom tio arbetsdagar från dagen för framläggandet av anspråk från territoriella fonden.

2. Medicinsk organisation för:

utebliven betalning, ofullständig eller försenad betalning för medicinsk vård som tillhandahålls enligt det ingångna avtalet, i form av betalning av en straffavgift på bekostnad av den medicinska organisationens egna medel till ett belopp av en trehundradedel av refinansieringsräntan för centralbanken. ryska federationen, med verkan den dag då tidsfristen för överföring av medel överträds, från oöverförda belopp för varje dag förseningar;
underlåtenhet att garantera säkerheten och sekretessen för den information som tillhandahålls i enlighet med Rysslands lagstiftning;
underlåtenhet att uppfylla eller felaktigt uppfylla skyldigheter enligt de ingångna avtalen i enlighet med lagstiftningen i Ryska federationen.

Under 2016 är det planerat att tillämpa åtgärder av administrativt ansvar på försäkringsmedicinska organisationer för felaktigt genomförande av skyddet av de försäkrades rättigheter och intressen.

På vilka grunder kan försäkringsmedicinska organisationer klassificeras

HMO klassificeras främst efter täckningen av det territorium där de finns:

regional, verksam inom territoriet för en subjekt i federationen;
interregional, närvarande på territoriet för en federalt distrikt;
federal, som verkar på CHI i två eller flera federala distrikt.

Det är möjligt att klassificera SMO efter försäkringstyper:

HMOs tillhandahåller endast obligatorisk sjukförsäkring
HMOs tillhandahåller både obligatorisk sjukförsäkring och frivillig sjukförsäkring

Konkurrens mellan försäkringsmedicinska organisationer

Konkurrensen på försäkringsområdet, inklusive sjukförsäkring, är en drivkraft för att förbättra kvaliteten på tjänsterna för de försäkrade. Ju fler försäkrade personer i HMO, desto mer får den finansiering för sin verksamhet och har möjlighet att få ytterligare medel genom att övervaka kvaliteten på sjukvården och skydda den försäkrades rättigheter. Federal lag nr. 326-FZ av den 29 november 2010 tillåter den försäkrade att ändra CMO en gång under ett kalenderår. För att en medborgare ska kunna förverkliga en sådan rättighet behöver han uttryckligen praktiska exempel det faktum att den nya marknadsorganisationen kommer att agera bättre i hans intresse än den där han för närvarande tjänstgör.

Därför är den strategiska uppgiften för CMO att på ett tillförlitligt sätt övertyga den försäkrade genom alla kanaler för inflytande på den försäkrade: "Välj mig!". Under förhållanden när flera företag verkar i regionerna tvingas de konkurrera med varandra och erbjuda konkurrensfördelar till de försäkrade (för att uppmärksamma medborgare med obligatoriska sjukförsäkringar). Följaktligen är aktiviteter på detta område oerhört viktiga för den gemensamma organisationen av marknaden.

Statens policy angående försäkringsmedicinska organisationer

National Medical Chamber, med ledning av, förespråkar utvisning av sjukförsäkringsbolag från systemet med obligatorisk sjukförsäkring, som en extra länk som bara avleder medel från denna fond utanför budgeten. Men det gjorde den, och den tänker inte ge upp.

Den 3 december 2015 tillkännagavs följande i president Vladimir Putins anförande till federala församlingen: ”Från och med nästa år kommer rysk sjukvård helt att gå över till försäkringsprinciper. Direkt skyldighet för försäkringsbolag som verkar i CHI-system att försvara patienters rättigheter, även vid orimliga vägran att tillhandahålla gratis sjukvård. Om försäkringsorganisationen inte gör detta bör den hållas ansvarig, upp till förbud mot att arbeta i CHI-systemet. Jag ber regeringen att se till den strängaste kontrollen här.”

Av meddelandet följer att bland annat att säkerställa de försäkrades rättigheter och i stort sett skapa förhållanden under vilka den försäkrade skulle övervaka sin hälsa och söka medicinsk hjälp mindre.

För dessa ändamål är det planerat.

Registrering N 23953

I enlighet med den federala lagen av den 29 november 2010 N 326-FZ "Om obligatorisk medicinsk försäkring i Ryska federationen" (Ryska federationens samlade lagstiftning, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, Art. 3529 ; N 49, art. 7047, art. 7057) Jag beställer:

Godkänna:

Föreskrifter om kontroll över försäkringsmedicinska organisationers verksamhet inom området obligatorisk sjukförsäkring territoriella fonder obligatorisk sjukförsäkring (bilaga 1);

Föreskrifter om kontroll av medicinska organisationers användning av obligatoriska sjukförsäkringskassor (bilaga 2).

Ordförande A. Yurin

Bilaga 1

Föreskrifter om kontroll av försäkringsmedicinska organisationers verksamhet inom området obligatorisk sjukförsäkring av territoriella fonder för obligatorisk sjukförsäkring

I. Allmänna bestämmelser

1. Denna förordning har utvecklats i enlighet med den federala lagen av den 29 november 2010 N 326-FZ "Om obligatorisk medicinsk försäkring i Ryska federationen" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, Art. 3529 , N 49, Art. 7047, 7057) (nedan - Federal Law N 326-FZ) i syfte att reglera och metodiskt stöd verksamhet av territoriella fonder för obligatorisk sjukförsäkring (nedan kallade territoriella fonder) för att övervaka verksamheten hos försäkringsmedicinska organisationer inom området för obligatorisk sjukförsäkring, inklusive kontroll över försäkringsmedicinska organisationers användning av obligatoriska sjukförsäkringsmedel, genom att utföra inspektioner och revisioner (nedan kallade inspektioner) .

II. Organisation av kontrollen

2. Territoriella fonden genomför inspektioner av försäkringsmedicinska organisationer (filialer av försäkringsmedicinska organisationer) som bedriver (utför) verksamhet inom området obligatorisk sjukförsäkring på grundval av ett avtal som ingåtts mellan territoriella fonden och en försäkringsmedicinsk organisation ( filial av en försäkringsmedicinsk organisation) (nedan kallade försäkringsmedicinska organisationer ).

3. Inspektioner utförs av anställda vid territoriella fondens kontroll- och revisionsavdelningar och (eller) andra strukturella avdelningar av territoriella fonden för att förhindra och upptäcka överträdelser av de normer som fastställts av federal lag N 326-FZ, annan federal lagar och andra reglerande lagar som antagits i enlighet med dem. rättshandlingar i Ryska federationen, lagar och andra reglerande rättsakter från Ryska federationens ingående enheter.

4. Kontroller utförs på platsen för sjukförsäkringsorganisationen (eller på platsen för det faktiska genomförandet av dess verksamhet), inklusive:

en övergripande revision, som överväger en rad frågor som rör efterlevnaden av lagstiftningen om obligatorisk sjukförsäkring och användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor för viss period verksamhet av en försäkringsmedicinsk organisation;

en tematisk revision, som överväger vissa frågor som rör efterlevnaden av lagstiftningen om obligatorisk sjukförsäkring och (eller) användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor;

kontrollrevision, som överväger resultaten av den försäkringsmedicinska organisationens arbete för att eliminera överträdelser och brister som tidigare identifierats under en omfattande eller tematisk revision.

Frekvensen av schemalagda inspektioner fastställs med hänsyn till möjligheten till full täckning av frågor och verksamhetsperioder för försäkringsmedicinska organisationer inom området för obligatorisk sjukförsäkring, men inte mindre än 1 (en) gång per år. Frekvensen av planerade omfattande inspektioner fastställs inte mer än 1 (en) gång per år.

Territoriella fonden kan genomföra oplanerade inspektioner. Oplanerade inspektioner utförs genom beslut av chefen för den territoriella fonden på grundval av inlagor från kontrollorgan, överklaganden till territoriella fonden för statliga myndigheter i en konstituerande enhet i Ryska federationen, Federal Fund obligatorisk medicinsk försäkring (nedan - Federal Fund), överklaganden, klagomål och ansökningar från medborgare, i samband med utgången av fristen för att den försäkringsmedicinska organisationen ska uppfylla kraven från den territoriella fonden för att eliminera kränkningar och brister, och ( eller) återlämnande (återbetalning) av medel och (eller) betalningsböter (böter), federala fondens genomförande av inspektioner av efterlevnad av lagstiftningen om obligatorisk sjukförsäkring på territoriet för en ingående enhet i Ryska federationen och användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor av deltagare i den obligatoriska sjukförsäkringen, vid uppsägning av avtalet om ekonomiskt stöd till den obligatoriska sjukförsäkringen, inklusive i samband med indragning eller uppsägning av licensen, likvidation av försäkringsmedicinsk organisation, i samband med med överklagande av den försäkringsmedicinska organisationen till den territoriella fonden med en ansökan om tillhandahållande av saknade medel för att betala för sjukvård under det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring och andra nödvändiga fall.

En order om att genomföra en planerad besiktning meddelas chefen för sjukförsäkringsorganisationen senast 3 (tre) arbetsdagar före besiktningens början. En oplanerad inspektion kan utföras utan att iaktta villkoret om obligatoriskt meddelande till chefen för sjukförsäkringsorganisationen om den kommande inspektionen.

Den numeriska och personliga sammansättningen av kommissionen (arbetsgruppen) (bland de anställda i den territoriella fonden) och revisionsperioden fastställs med hänsyn till ämnet för revisionen, detaljerna för verksamheten i sjukförsäkringsorganisationen ( inklusive antalet försäkrade personer av den försäkringsmedicinska organisationen som ingår i det regionala segmentet av det enhetliga registret över försäkrade personer, antalet utfärdandepunkter för obligatoriska sjukförsäkringar, antalet medicinska organisationer som har slutit ett avtal med en försäkringsläkare organisation för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring), längden på den granskade perioden och verifieringsmetoden.

När man genomför en revision av verksamheten i en försäkringsmedicinsk organisation i frågor som rör behandling av personuppgifter, bör kommissionen (arbetsgruppen) inkludera anställda i den territoriella fonden med tillgång till personuppgifter.

Revisionstiden får inte överstiga 30 (trettio) kalenderdagar. Om nödvändigt, efter en motiverad inlämning i form av ett memorandum från chefen för territoriella fondens kontroll- och revisionsenhet (chefen för en annan enhet i territoriella fonden som ansvarar för att organisera en specifik revision) eller chefen för kommissionen ( arbetsgruppen) kan perioden för att genomföra revisionen förlängas baserat på territoriella fondens ordning, men inte mer än 10 (tio) kalenderdagar. Den territoriella fondens order att förlänga villkoren för inspektionen uppmärksammas av den inspekterade sjukförsäkringsorganisationen.

7. För att genomföra en revision upprättas ett revisionsprogram eller används ett standardrevisionsprogram, som godkänns av den territoriella fondens direktör.

namnet på den försäkringsmedicinska organisation vars verksamhet är föremål för verifiering (vid godkännande av ett standardverifieringsprogram anges inte namnet på den försäkringsmedicinska organisationen);

syftet med kontrollen;

inspektionens ämne (för schemalagda inspektioner - ämnet anges i enlighet med inspektionsplanen; för oplanerade inspektioner - temat anges baserat på de specifika skälen för dess uppförande);

en lista över frågor relaterade till verksamheten i en försäkringsmedicinsk organisation som är föremål för kontroll.

När man sammanställer ett revisionsprogram kan en lista över frågor relaterade till sjukförsäkringsorganisationernas verksamhet inom området obligatorisk sjukförsäkring, som återspeglas i punkterna 15–20 i denna förordning, användas.

8. Innan granskningen påbörjas bör kommissionens chef och ledamöter (arbetsgruppen) bekanta sig med de avtal som slutits mellan territoriella fonden och den sjukförsäkringsorganisation som kontrolleras, rapportering och statistiska uppgifter som finns tillgängliga i territoriella fonden, uppgifter om antalet försäkrade personer av sjukförsäkringsorganisationen i Ryska federationens ingående enhet och dynamiken i dess förändring, med information från den territoriella fonden som skickas till den medicinska försäkringsorganisationen, om uteslutning av försäkrade personer från registret för denna försäkring medicinsk organisation av berättigade skäl, med handlingar från tidigare inspektioner utförda av den territoriella fonden, handlingar av inspektioner av kontrollorgan, information om eliminering av identifierade överträdelser och brister och annat material relaterat till verksamheten i den granskade sjukförsäkringsorganisationen.

Vid behov kan revisionsprogrammet innehålla frågor som tar hänsyn till materialet från tidigare revisioner som utförts av den territoriella fonden och (eller) tillsynsmyndigheter, analys av sjukförsäkringsorganisationens rapporter, uppgifter om antalet försäkrade personer av försäkringsläkaren organisation i Ryska federationens ingående enhet och dynamiken i dess förändring, såväl som andra dokument som rör verksamheten i den inspekterade sjukförsäkringsorganisationen inom området obligatorisk sjukförsäkring.

9. Verifiering av en försäkringsmedicinsk organisations verksamhet kan utföras på ett kontinuerligt eller selektivt sätt.

III. Befogenheter för kommissionen (arbetsgruppen) när den genomför en revision av en försäkringsmedicinsk organisation

begära och ta emot från tjänstemän försäkringsmedicinska organisationens dokument, förklaringar, information och deras bestyrkta kopior som är nödvändiga för inspektionen;

utföra inspektioner av filialer till den medicinska försäkringsorganisationen, utfärdandepunkter för obligatoriska sjukförsäkringar och medicinska organisationer som har fått obligatoriska sjukförsäkringsmedel från den granskade sjukförsäkringsorganisationen;

få tillgång till försäkringsmedicinska organisationens informationssystem, utformade för att uppfylla skyldigheterna för försäkringsmedicinska organisationen inom området för obligatorisk sjukförsäkring (inklusive de som finns vid utfärdandet av obligatoriska medicinska försäkringar), i synen och urvalet läge nödvändig information, samt ta emot kopior av dokument (inklusive elektroniska) och kopior av andra register (i närvaro av anställda i försäkringsmedicinska organisationen).

13. Den dag revisionen börjar, presenterar chefen, medlemmar av kommissionen (arbetsgruppen) chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom) (vid en revision av verksamheten i grenen av försäkringsmedicinsk organisation - chefen för grenen av den försäkringsmedicinska organisationen (personen som ersätter honom) en kopia av beställningens territoriella fond vid inspektionen, serviceintyg.

14. Chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom) (i händelse av en revision av verksamheten i försäkringsmedicinska organisationens gren - chefen för försäkringsmedicinska organisationens gren (den person som ersätter honom) företräder chefen och ledamöterna av kommissionen (arbetsgruppen) till cheferna för strukturella avdelningar i den försäkringsmedicinska organisationen och utser ansvarsfull person, som samordnar arbetet i den försäkringsmedicinska organisationens strukturella enheter under revisionen av den försäkringsmedicinska organisationen.

Chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (personen som ersätter honom) (i händelse av en revision av verksamheten i försäkringsmedicinska organisationens gren - chefen för försäkringsmedicinska organisationens gren (personen som ersätter honom) är skyldig att ge chefen och (eller) ledamöterna av kommissionen (arbetsgruppen) möjlighet att bekanta sig med dokumenten, relaterade till verifieringsfrågor.

15. Huvudfrågorna för försäkringsmedicinska organisationers verksamhet inom området obligatorisk sjukförsäkring är föremål för kontroll:

organisation och genomförande av obligatorisk sjukförsäkring (punkt 16 i dessa föreskrifter);

organisation och kontroll av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring (punkt 17 i denna förordning);

skydd av de försäkrades rättigheter och legitima intressen, behandling av överklaganden och klagomål från de försäkrade personerna (punkt 18 i denna förordning).

efterlevnad av kraven för placering av information av försäkringsmedicinska organisationer (punkt 19 i denna förordning).

iakttagande av försäkringsmedicinska organisationen av förfarandet för att genomföra åtgärderna i det regionala programmet för modernisering av hälso- och sjukvården i den ryska federationens ingående enhet för att införa standarder för medicinsk vård, öka tillgången till öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av specialist läkare (inklusive åtgärder för att genomföra djupgående medicinska undersökningar av ungdomar) (punkt 20 i denna förordning).

16. Kontroll av organisationen och genomförandet av obligatorisk sjukförsäkring i försäkringsmedicinska organisationer inkluderar kontroll av:

16.1. Ingående dokument för den försäkringsmedicinska organisationen, ändringar och tillägg till dem.

16.2. Fullmakten utfärdad till chefen för den försäkringsmedicinska organisationens gren, dess giltighetstid (vid en revision av verksamheten i försäkringsmedicinska organisationens filial).

16.3. Licenser för en försäkringsmedicinsk organisation för att genomföra obligatorisk sjukförsäkring, datumet för dess utfärdande av det federala verkställande organet som utövar funktionerna för kontroll och tillsyn inom försäkringsverksamheten (originalet eller en vederbörligen bestyrkt kopia beaktas).

16.4. Överensstämmelse med normerna i del 3 i artikel 14 i den federala lagen N 326-FZ av den försäkringsmedicinska organisationen (avsaknaden av andra aktiviteter i den försäkringsmedicinska organisationen, med undantag för verksamheten med obligatorisk och frivillig sjukförsäkring).

16.5. Överensstämmelse med dokument från en försäkringsmedicinsk organisation med informationen i registret över försäkringsmedicinska organisationer som är verksamma inom området för obligatorisk medicinsk försäkring för en konstituerande enhet i Ryska federationen.

16.6. Överensstämmelse med förfarandet för att utfärda en obligatorisk sjukförsäkring till en försäkrad person (inklusive vid utfärdandet av obligatoriska medicinska försäkringar) som fastställts av reglerna för obligatorisk medicinsk försäkring som godkänts av order från ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen nr 158n daterad 28 februari 2011 (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 3 mars 2011) .2011, registrering N 19998) (som ändrat enligt order från ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen av 10.08.2011 N 897н) (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 12.08.2011, registrering N 21609) (som ändrat genom order från ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen daterad 09/09/ 2011 N 1036n) (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 10/14/2011, registrering N 22053) (nedan kallade reglerna för obligatorisk medicinsk försäkring), inklusive följande kontroller:

ansökningar om val (ersättning) av en försäkringsmedicinsk organisation;

fullmakt från representanten för den försäkrade personen;

den försäkringsmedicinska organisationens överensstämmelse med kraven som fastställs i kapitel II i reglerna för obligatorisk sjukförsäkring, när den försäkrade personen ansöker om att välja (ersätta) den försäkringsmedicinska organisationen;

överensstämmelse med förfarandet för utfärdande av en obligatorisk sjukförsäkring (nedan kallad försäkringen) eller ett tillfälligt intyg till den försäkrade, fastställt i kapitel IV i reglerna för obligatorisk sjukförsäkring;

tidpunkten för utfärdandet till den försäkrade personen eller dennes företrädare av ett tillfälligt intyg som bekräftar genomförandet av försäkringen och intygar rätten till gratis tillhandahållande av medicinsk vård till den försäkrade personen av medicinska organisationer i händelse av en försäkrad händelse;

efterlevnad av tidsfristerna för överföring av information om den försäkrade som lämnade in en ansökan om val (ersättning) av en försäkringsmedicinsk organisation till den territoriella fonden och tidsfristerna för att kontrollera om den försäkrade personen har en giltig försäkring i det regionala segmentet av det enhetliga registret över försäkrade personer;

överensstämmelse med kraven i förfarandet för att upprätthålla personliga register inom området för obligatorisk sjukförsäkring, godkänd på order av ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen daterad 25 januari 2011 N 29n "Vid godkännande av förfarandet för att upprätthålla personlig register inom området obligatorisk sjukförsäkring" (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 8 februari 2011, registrering N 19742), inklusive närvaron av en order som identifierar anställda i en försäkringsmedicinsk organisation som har fått arbeta med den regionala segment av det enhetliga registret över försäkrade personer, efterlevnad av tidsfristerna för överföring av uppgifter om försäkrade personer och information om ändringar i dessa uppgifter till den territoriella fonden, riktigheten av informationen som angetts försäkringsmedicinsk organisation i det regionala segmentet av det enhetliga registret av försäkrade personer;

genomförandet av att informera de försäkrade personerna om villkoren för registrering och utfärdande av försäkringar för att säkerställa att försäkringar utfärdas i tid;

aktualiteten för utfärdandet av försäkringen till den försäkrade personen (inom den period som fastställs i punkt 50 i reglerna för obligatorisk medicinsk försäkring: inte överstiga giltighetstiden för det tillfälliga certifikatet) och skälen till att villkoren för utfärdande inte följs. ;

iakttagande av villkoren och förfarandet för att informera medborgarna om försäkringsfaktumet och behovet av att få en policy - för medborgare vars information tas emot av en försäkringsmedicinsk organisation från en territoriell fond i enlighet med del 6 i artikel 16 i federal lag N 326 -F Z;

information om antalet försäkrade personer av en försäkringsmedicinsk organisation i en konstituerande enhet i Ryska federationen, dynamiken i dess förändring;

tillgänglighet av försoningshandlingar med den territoriella fonden av uppgifter om antalet försäkrade personer den första dagen i varje månad, tillförlitligheten hos de angivna uppgifterna om antalet försäkrade personer;

tillförlitligheten av uppgifter om antalet försäkrade personer som används av den försäkringsmedicinska organisationen när man utarbetar ansökningar om att ta emot medel från den territoriella fonden;

insamling och behandling av uppgifter av en sjukförsäkringsorganisation av personlig redovisning av information om försäkrade personer och personlig redovisning av information om medicinsk vård som tillhandahålls försäkrade personer, säkerställande av deras säkerhet och konfidentialitet, utbyte av nämnda information mellan deltagare i obligatorisk sjukförsäkring i enlighet med Federal lag N 326-FZ .

16.7. Kontrollerar journalföringen tillfälliga bevis och obligatoriska sjukförsäkringar, som blanketter strikt ansvarighet inklusive kontroll av:

Tillgänglighet analytisk redovisning för varje typ av strikta rapporteringsformulär och deras lagringsplatser;

efterlevnad av kraven för att garantera säkerheten för former av tillfälliga certifikat och obligatoriska sjukförsäkringar, som former av strikt ansvarsskyldighet, inklusive vid utfärdandet av obligatoriska sjukförsäkringar;

närvaron av en order från en försäkringsmedicinsk organisation, överenskommen med den territoriella fonden, om skapandet av en kommission för att avskriva och förstöra policyer och tillfälliga certifikat;

efterlevnad av tidsfristerna för inventeringen redovisningsprincip försäkringsmedicinsk organisation (under revisionen kan en inventering eller en selektiv inventering av försäkringar och former av tillfälliga certifikat, inklusive vid utfärdandet av obligatoriska sjukförsäkringar, göras).

16.8. Verifiering av betalning för medicinsk vård till försäkrade personer, inklusive verifiering av:

avtal för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring;

försäkringsmedicinska organisationens överensstämmelse med normen i del 1 i artikel 39 i den federala lagen N 326-FZ (ingående av ett avtal om tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring med medicinska organisationer som ingår i registret över medicinska organisationer verksam inom området obligatorisk sjukförsäkring för en ingående enhet i Ryska federationen (nedan - register över medicinska organisationer);

överensstämmelse med de ingångna avtalen om tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring i form av ett standardavtal för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring, godkänt genom order från ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen den 24 december 2010 N 1184n (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 04.02. 2011, registrering N 19714) (nedan - standardavtalet för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring);

förekomsten av vägran att ingå ett avtal om tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring med en medicinsk organisation som ingår i registret över medicinska organisationer;

avräkningskonton för en försäkringsmedicinsk organisation (inklusive kontroll av ett avtal med en bank för avveckling och kontanttjänster) och redovisning Pengar obligatorisk sjukförsäkring på konton;

överensstämmelse med kravet separat redovisning operationer på frivillig och obligatorisk sjukförsäkring;

tillgången på saldon för obligatoriska sjukförsäkringsfonder vid start- och slutdatumen för den granskade perioden, såväl som vid revisionens startdatum;

Tillgången till saldon av medel från de bildade reserverna som inte användes i slutet av 2011, och genomförandet av deras återgång till den territoriella fonden;

aktualiteten för inlämnandet av den försäkringsmedicinska organisationen till den territoriella fonden av ansökningar om att ta emot riktade medel för förskottsbetalning för sjukvård och ansökningar om att ta emot riktade medel för att betala räkningar för tillhandahållen sjukvård;

korrektheten i att upprätta ansökningar om att ta emot riktade medel för förskottsbetalning för sjukvård och för att ta emot riktade medel för att betala räkningar för tillhandahållen sjukvård (med hänsyn till förskott till medicinska organisationer som inte bekräftats av kontoregister för föregående månad) och skicka riktade medel till medicinska organisationer, inklusive för att utesluta fakta om att överskatta medelbeloppen i ansökan om att ta emot medel från den territoriella fonden och fakta omotiverat mottagande medel under den angivna ansökan på grund av otillförlitliga uppgifter om antalet försäkrade personer av denna försäkringsmedicinska organisation;

riktigheten av bildandet av målfonder för att betala för sjukvård på bekostnad av medel som erhållits från den territoriella fonden för ekonomiskt stöd till obligatorisk sjukförsäkring, medel som erhållits från medicinska organisationer som ett resultat av att tillämpa sanktioner mot dem för överträdelser som identifierats under kontroll av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård inom området för obligatorisk sjukförsäkring, medel mottagna från juridiska personer eller individer som orsakade skada på de försäkrades hälsa (verifiering av bildandet av målfonder utförs på grunden för en kontroll bankverksamhet försäkringsmedicinsk organisation);

riktigheten av bildandet av egna medel inom området obligatorisk sjukförsäkring från de källor som föreskrivs i federal lag N 326-FZ, i enlighet med kraven som fastställs i standardavtalet om ekonomiskt tillhandahållande av obligatorisk sjukförsäkring (nedan kallad som standardavtalet om finansiell försörjning).

tillgång till separat redovisning av egna medel och riktade medel för betalning av medicinsk vård;

användning av riktade medel som erhållits under den granskade perioden och överförda saldon av riktade medel för att betala för medicinsk vård (baserat på bestämmelserna i del 6 i artikel 39 i federal lag N 326-FZ och villkoren modellavtal om ekonomiskt stöd och standardavtalet för tillhandahållande och betalning av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring, betalning för sjukvård som ges till den försäkrade personen utförs på grundval av kontoregistren och fakturor för sjukvård som tillhandahålls av den medicinska organisationen inom ramen för medicinsk vård som tillhandahålls genom beslutet av utvecklingskommissionen för det territoriella programmet om tariffer för att betala för sjukvård, med hänsyn till resultaten av övervakningen av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård under obligatorisk medicinsk vård försäkring. Verifiering av användningen av riktade medel utförs genom att kontrollera sjukförsäkringsorganisationens bankverksamhet och register över konton och fakturor för betalning av medicinsk vård (med hänsyn till resultaten av övervakningen av volymen, tidpunkten, kvaliteten och villkoren för tillhandahållandet av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring);

överensstämmelse av betalningen för sjukvård från sjukförsäkringsorganisationen med kostnaden för den sjukvård som tillhandahålls i kontoregistren och fakturor för betalning för sjukvård som tillhandahålls av sjukvården (med hänsyn till resultaten av övervakningen av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring);

tillgång till anspråk på ersättning av kostnader för tillhandahållande av sjukvård på grund av skada på den försäkrade personens hälsa ( regresskrav) (med undantag för fall av skada orsakad av en allvarlig arbetsolycka) om den medicinska försäkringsorganisationen har information;

fullgörande av en försäkringsmedicinsk organisation av villkoren för avtal för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring när det gäller att uppfylla tidsfristerna för överföring av medel till en medicinsk organisation;

giltigheten av överklaganden från den försäkringsmedicinska organisationen till den territoriella fonden för tillhandahållande av riktade medel som överstiger det fastställda beloppet för att betala för medicinsk vård för denna försäkringsmedicinska organisation från den normaliserade försäkringsreserven för den territoriella fonden;

tillförlitligheten av rapporten från sjukförsäkringsorganisationen om användningen av riktade medel som lämnats in till den territoriella fonden samtidigt med ansökan om tillhandahållande av riktade medel utöver det fastställda beloppet för att betala för sjukvård för denna sjukförsäkringsorganisation från normaliserad försäkringsreserv för den territoriella fonden;

aktualiteten i instruktionerna från sjukförsäkringsorganisationen om de mottagna medlen från den normaliserade försäkringsreserven för den territoriella fonden för att betala för medicinsk vård som tillhandahålls försäkrade personer inom ramen för det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring;

överensstämmelse med uppgifterna i handlingar för avstämning av uppgörelser mellan territoriella fonden och försäkringsmedicinska organisationer (avstämning av uppgörelser utförs varje månad), data bokföring medicinsk försäkringsorganisation;

betalning i tid till medicinska organisationer för medicinsk vård som tillhandahålls försäkrade personer, med hänsyn till resultaten av övervakning av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård under obligatorisk sjukförsäkring;

förekomsten av en skuld från en försäkringsmedicinsk organisation till medicinska organisationer och identifieringen av dess orsaker, förekomsten och giltigheten av anspråk från medicinska organisationer till en försäkringsmedicinsk organisation;

tillgängligheten av handlingar för avstämning av uppgörelser mellan försäkringsmedicinska organisationen och medicinska organisationer (enligt standardkontraktet för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård under obligatorisk sjukförsäkring, avstämning av uppgörelser mellan försäkringsmedicinska organisationen och den medicinska organisationen utförs månadsvis den 1:a dagen i månaden efter den rapporterande månaden, och även årligen vid slutet räkenskapsår, baserat på resultatet av vilket en handling upprättas om godkännande för betalning av den tillhandahållna sjukvården, som bekräftar beloppet för den slutliga uppgörelsen mellan parterna);

aktualitet och fullständighet av återlämnandet av saldot av målmedel till den territoriella fonden efter slutförandet av uppgörelser med medicinska organisationer för rapporteringsmånaden;

efterlevnad av tidsfristerna för återlämnande (ersättning) av sjukförsäkringsorganisationen av medel för obligatorisk sjukförsäkring som används för andra ändamål till territoriella fondens budget och betalning av straffavgifter baserade på resultaten av inspektioner som tidigare utförts av territoriella fonden (om någon);

efterlevnad av tidsfristerna för att meddela försäkrade personer, medicinska organisationer och den territoriella fonden avsikten att säga upp avtalet på initiativ av sjukförsäkringsorganisationen (vid tidig uppsägning av avtalet om ekonomiskt stöd för obligatorisk sjukförsäkring);

efterlevnad av tidsfristerna för återföring av medel till den territoriella fondens budget vid uppsägning av avtalet om ekonomiskt stöd för obligatorisk sjukförsäkring;

tillförlitlighet och aktualitet för inlämnande till den territoriella fonden av rapporter om verksamheten i en försäkringsmedicinsk organisation inom området för obligatorisk sjukförsäkring och rapporter om mottagande och utgifter för obligatoriska sjukförsäkringsfonder av försäkringsmedicinska organisationer.

16.9. Verifiering av användningen av medlen från den ekonomiska stödreserven för förebyggande åtgärder från sjukförsäkringsorganisationen, bildad i enlighet med avtalet om ekonomiskt stöd, inklusive följande kontroller:

överensstämmelse med villkoren för överföring av medel från reserven för ekonomiskt stöd till förebyggande åtgärder till medicinska organisationer;

aktualitet och fullständighet av återgången till den territoriella fonden av balansen i reserven för ekonomiskt stöd för förebyggande åtgärder som inte används av den medicinska försäkringsorganisationen.

17. Verifiering av den försäkringsmedicinska organisationens organisation och kontroll av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård under den obligatoriska sjukförsäkringen inkluderar verifiering av:

17.1. Den försäkringsmedicinska organisationens efterlevnad av reglerna och förfarandena för att organisera och övervaka volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård under obligatorisk medicinsk försäkring, upprättad genom order från Federal Fund daterad 1 december 2010 N 230 "På godkännande av förfarandet för att organisera och övervaka volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård under obligatorisk sjukförsäkring" (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 28 januari 2011, registrering N 19614) (som ändrad genom order från Federal Fund av den 16 augusti 2011 N 144) (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 9 december 2011, registrering N 22523) (nedan - ordern från Federal Fund N 230). Genomfört medicinsk och ekonomisk kontroll, medicinsk och ekonomisk undersökning, undersökning av kvaliteten på medicinsk vård, inklusive upprepade gånger. Vid kontroll återspeglas fakta om betalning för sjukvård på fakturor och register över fakturor med överträdelser i deras utförande och uppvisande för betalning av medicinska organisationer i enlighet med avsnitt 5 i listan över grunder för att vägra att betala för sjukvård (reducerande betalning för sjukvård), som är bilaga 8 till organisationsordningen och övervakar volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring (nedan kallad Förfarandet för att organisera och övervaka volymerna, villkoren, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård), godkänd på order av Federal Fund N 230, och för att betala för medicinsk vård vid uppbörd av betalning från försäkrade personer (inom ramen för frivillig sjukförsäkring eller i form av betald tjänster) för tillhandahållen sjukvård som tillhandahålls av det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring (klausul 1.4. Lista över skäl för att vägra betala för sjukvård (minskning av betalningen för sjukvård), som är en bilaga 8 till förfarandet för att organisera och övervakning av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för medicinsk vård).

17.2. Överensstämmelse med sammansättningen av sjukvårdskvalitetsexperter i den försäkringsmedicinska organisationen med kraven i förfarandet för att organisera och övervaka volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av sjukvård och förfarandet för att upprätthålla det territoriella registret över sjukvårdens kvalitet experter av den territoriella obligatoriska sjukförsäkringsfonden och publicerar den på den officiella webbplatsen för den territoriella obligatoriska sjukförsäkringskassan på Internet, godkänd av Federal Funds order av den 13 december 2011 N 230 "Om godkännande av förfarandet för att upprätthålla det territoriella området Register över experter på kvaliteten på medicinsk vård av den territoriella obligatoriska medicinska försäkringsfonden och lägga ut det på den officiella webbplatsen för den territoriella obligatoriska medicinska försäkringsfonden på Internet" (registrerad Ryska federationens justitieministerium 01.02.2012, registrering N 23086) (nedan kallat förfarandet för att upprätthålla registret över experter), inklusive kontroll av tillgängligheten av handlingar som är nödvändiga för införande av medicinska specialister i det territoriella registret över experter på sjukvårdens kvalitet, enligt förfarandet för att upprätthålla register över experter.

17.3. Utföra expertarbete, inklusive kontroll av:

efterlevnad av tidsfristerna för övervakning av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård, som fastställts av förfarandet för att organisera och genomföra kontroll över volymerna, villkoren, kvaliteten och villkoren för tillhandahållandet av sjukvård;

uppfyllande av volymerna för medicinsk och ekonomisk kontroll, medicinsk och ekonomisk undersökning och undersökning av kvaliteten på medicinsk vård som fastställts av förfarandet för att organisera och genomföra kontroll över volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård;

tillförlitlighet och aktualitet för rapportering om resultaten av övervakning av volym, tidpunkt, kvalitet och villkor för medicinsk vård.

Vid kontroll av expertarbetet hos en försäkringsmedicinsk organisation återspeglas bland annat följande:

förekomsten av omotiverat indragning av medel från medicinska organisationer baserat på resultaten av övervakning av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård vid genomförandet av obligatorisk sjukförsäkring;

förekomsten av oidentifierade defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård;

icke-tillämpning av påföljder för medicinska organisationer baserat på resultaten av övervakning av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård om det finns skäl för deras tillämpning;

förekomsten av anspråk från medicinska organisationer baserat på resultaten av övervakning av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård, utförd av en försäkringsmedicinsk organisation.

18. Verifiering av den försäkringsmedicinska organisationens verksamhet för att skydda de försäkrades rättigheter och legitima intressen vid behandlingen av överklaganden och klagomål från medborgare (försäkrade personer) inkluderar verifiering av:

förfarandet för att betjäna personer med funktionshinder, inklusive funktionshindrade;

arbeta med medborgarnas överklaganden om efterlevnad av den federala lagen av den 2 maj 2006 N 59-FZ "Om förfarandet för att överväga överklaganden från medborgare i Ryska federationen" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2006, N 19, art. 20100; 20100; , N 27, art. 3410, N 31, artikel 4196) och andra reglerande rättsakter som reglerar arbetet med medborgarnas överklaganden;

mottagande, redovisning (registrering) av inkommande överklaganden (klagomål, ansökningar) från försäkrade personer, inklusive val av läkare och medicinsk organisation, volymen och kvaliteten på medicinsk vård som tillhandahålls i medicinska organisationer, etc.;

behandling i tid och giltighet av beslut som fattas om överklaganden. Vid kontroll återspeglas fakta om överträdelse av villkoren för behandling av de försäkrades överklaganden, underlåtenhet att informera sökanden om resultatet av behandlingen av överklaganden (klagomål, ansökningar) eller undersökning av kvaliteten på sjukvården;

fullständigheten av behandlingen av överklagandet (ansökan, klagomål);

redovisning av schemalagda och oplanerade undersökningar av sjukvårdens kvalitet, inkl. upprepas med medicinska organisationers oenighet;

förekomsten av vägran att genomföra en undersökning av kvaliteten på medicinsk vård på den försäkrades klagomål och deras skäl;

redovisning av fall av förrättegång och rättslig lösning av tvister och konfliktsituationer med deltagande av en försäkringsmedicinsk organisation som uppstår mellan medicinska organisationer och patienter;

tillgång till information om samtycke från en medborgare eller hans juridiska ombud för att lösa en konfliktsituation i ett förfarande före rättegång, som erbjuds av en medicinsk organisation eller en försäkringsmedicinsk organisation;

organisation och genomförande av försäkringsmedicinska organisering av evenemang som syftar till att studera medborgarnas tillfredsställelse med kvaliteten på den medicinska vård som tillhandahålls;

tillgänglighet i den försäkringsmedicinska organisationen för analys av resultaten av sociologiska undersökningar (frågeformulär) om de försäkrades tillfredsställelse med tillgängligheten och kvaliteten på medicinsk vård;

närvaron av en analys av det arbete som utförs av den medicinska försäkringsorganisationen med medborgarnas överklaganden och de åtgärder som vidtagits för att förhindra förekomsten av klagomål;

tillförlitlighet och aktualitet för inlämnande av rapporter om organisationen av skyddet av de försäkrades rättigheter inom området för obligatorisk sjukförsäkring.

19. Verifiering av överensstämmelse med kraven för placering av information av försäkringsmedicinska organisationer inkluderar verifiering av:

tillgång till sin egen officiella webbplats för försäkringsmedicinska organisationen på Internet. Överensstämmelse med kraven för placering av information av försäkringsmedicinska organisationer som fastställs i kapitel XIII i reglerna för obligatorisk sjukförsäkring. Överensstämmelse av informationen som publiceras på den officiella webbplatsen för sjukförsäkringsorganisationen på Internet med lagstiftning och andra lagar;

säkerställa att försäkrade personer informeras om typerna, kvaliteten och villkoren för att ge dem medicinsk vård av medicinska organisationer, identifierade kränkningar i tillhandahållandet av medicinsk vård till dem, rätten att välja en medicinsk organisation, behovet av att ansöka om en obligatorisk medicinsk vård försäkring, såväl som försäkrade personers skyldigheter i enlighet med den federala lagen N 326-F3; Tillgång till informationsstånd (affischer) vid utfärdandet av obligatoriska sjukförsäkringar;

säkerställa tillhandahållandet av information till de försäkrade personerna som ställde frågan, inklusive via e-post eller på den officiella webbplatsen på informations- och kommunikationsnätverket "Internet" i läget "fråga-svar".

20. Kontrollera frågan om sjukförsäkringsorganisationens överensstämmelse med förfarandet för att genomföra åtgärderna i det regionala programmet för modernisering av hälsovården i Ryska federationens ingående enhet (nedan kallat moderniseringsprogrammet) för genomförandet av standarder för medicinsk vård, öka tillgängligheten till öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av medicinska specialister (inklusive åtgärder för att genomföra djupgående medicinska undersökningar för ungdomar), inkluderar kontroll av:

ytterligare avtal till avtal om tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring (dessa ytterligare avtal måste ingås med medicinska organisationer som ingår i listan över medicinska organisationer som betalas för medicinsk vård enligt moderniseringsprogrammet);

överensstämmelse med förfarandet för bildande och inlämnande till den territoriella fonden för ansökningar om medel för genomförandet av standarder för sjukvård, öka tillgången till öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av specialistläkare, inrättad genom order från Federal Fund daterad februari 22, 2011 N 40 "Vid godkännande av förfarandet för bildandet och ansökningsformuläret för att ta emot medel för genomförandet av standarder för sjukvård, öka tillgången på öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av medicinska specialister" (registrerad av ministeriet för Ryska federationens domare den 04/01/2011, registrering N 20370);

betalning för sjukvård som tillhandahålls under moderniseringsprogrammet på bekostnad av federala fondens budget (efterlevnad vid betalning av sjukvård under moderniseringsprogrammet av de fastställda ytterligare tarifferna och betalningsvillkoren). Verifiering av användningen av medel för de angivna ändamålen utförs utifrån bankdokument försäkringsmedicinsk organisation och register över konton och konton för betalning av medicinsk vård under moderniseringsprogrammet på bekostnad av federala fondens budget;

överensstämmelse med betalningen för medicinsk vård som gjorts av sjukförsäkringsorganisationen under moderniseringsprogrammet på bekostnad av budgeten för Federal Fund for the Cost of Provided Medical Care i kontoregistren som lämnats in av den medicinska organisationen och fakturan för betalning för sjukvård under moderniseringsprogrammet på bekostnad av federala fondens budget;

sjukförsäkringsorganisationens överensstämmelse med förfarandet för att från det totala beloppet av medel som erhållits från den territoriella fonden enligt differentierade per capita-standarder bestämma mängden medel som tilldelats för att betala för sjukvård under moderniseringsprogrammet på bekostnad av budgeten för den territoriella fonden, såväl som budgeten för den ingående enheten i Ryska federationen (om dessa medel tillhandahålls som ekonomiskt stöd för det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring och överförs till den territoriella fondens budget i form av interbudgetära överföringar );

betalning för medicinsk vård som tillhandahålls under moderniseringsprogrammet på bekostnad av budgeten för den territoriella fonden och budgeten för den konstituerande enheten i Ryska federationen (om sådana medel tillhandahålls), efterlevnad av sjukförsäkringsorganisationen vid betalning för tillhandahållen sjukvård under moderniseringsprogrammet på bekostnad av budgeten för den territoriella fonden och budgeten för den konstituerande enheten i Ryska federationen, förfarandet för att genomföra moderniseringsprogrammet och spendera medel för moderniseringsprogrammet, som godkänts inom den konstituerande enhetens territorium Den ryska federationen;

fullgörande av den försäkringsmedicinska organisationen av skyldigheten att tilldela det totala beloppet av medel som tilldelats medicinska organisationer för att betala för sjukvård enligt det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring, inklusive mängden medel som tilldelats under moderniseringsprogrammet på bekostnad av budgeten för den territoriella fonden, såväl som budgeten för ämnet Ryska federationen (om de angivna medlen tillhandahålls);

utföra av den medicinska försäkringsorganisationen kontroll av volymer, villkor, kvalitet och villkor för att ge medicinsk vård inom ramen för moderniseringsprogrammet; fullgörande av den försäkringsmedicinska organisationen av skyldigheten att i kontrollhandlingarna återspegla volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård under moderniseringsprogrammet, medel som inte ska betalas enligt moderniseringsprogrammet;

uppfyllandet av den försäkringsmedicinska organisationen av skyldigheten att separat i bokföringen återspegla inkomsterna och utgifterna för medel under moderniseringsprogrammet av källor med upprätthållande av analytisk redovisning på underkonton;

uppfyllandet av den försäkringsmedicinska organisationen av skyldigheten att till den territoriella fonden återföra medel från federala fondens budget som inte användes för de ändamål som anges i ansökan om mottagande (i händelse av att saldot av dessa medel bildas som ett resultat av uppsägning eller avstängning av den försäkringsmedicinska organisationens verksamhet);

närvaron i den medicinska försäkringsorganisationen av rapporter från medicinska organisationer om användningen av medel i syfte att genomföra det regionala hälsovårdsmoderniseringsprogrammet;

bildande och tillförlitlighet av rapporter från den medicinska försäkringsorganisationen om användningen av medel i syfte att genomföra moderniseringsprogrammet;

genomförandet av den försäkringsmedicinska organisationen av de beslut som antagits av arbetsgruppen för analys av genomförandet av moderniseringsprogrammet som skapats i den ryska federationens konstituerande enhet.

V. Registrering av kontrollhandlingen

21. På grundval av resultatet av revisionen upprättas en revisionsberättelse som innehåller:

21.1. Rubriken, som anger namnet på föremålet för kontrollen, det fullständiga namnet på den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) och datumet för upprättandet av lagen.

översynsperiod;

efternamn, initialer för chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial), ställföreträdande chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial), chefsrevisor och andra tjänstemän i den försäkringsmedicinska organisationen (filialen av den försäkringsmedicinska organisationen). försäkringsmedicinsk organisation), som under den granskade perioden hade rätt till den första (andra) underskriften. Om det under den granskade perioden sker förändringar i sammansättningen av ovan nämnda personer, ges deras förteckning med samtidig uppgift om den period under vilken dessa personer haft de aktuella befattningarna i enlighet med order, order om deras tillsättning till en tjänst och uppsägning från sin position;

förteckning och uppgifter om alla konton för sjukförsäkringsorganisationen (sjukförsäkringsorganisationens filial) (inklusive konton som stängdes på datumet för revisionen, men aktiva under den granskade perioden) som används av den granskade sjukförsäkringsorganisationen när den utför verksamhet i område för obligatorisk sjukförsäkring, öppnat i kreditorganisationer, med angivande av kassabehållningen vid start- och slutdatumen för den granskade perioden, såväl som vid revisionens startdatum;

andra uppgifter som är nödvändiga för en fullständig karaktärisering av den försäkringsmedicinska organisationen, inklusive inspektionshandlingen återspeglar kortfattat information om tidigare inspektioner av den försäkringsmedicinska organisationens verksamhet av kontrollmyndigheter, på det datum och den period som kontrollerades av den tidigare inspektionen som utfördes av den territoriella finansiera, om eliminering (icke-eliminering) av brister och överträdelser som identifierats av den tidigare kontrollen, om de inte elimineras, anges skälen;

information om metoden för att utföra kontrollen när det gäller täckningsgraden för primära dokument (kontinuerlig, selektiv) som anger vilken dokumentation som kontrollerades kontinuerligt och vilket selektivt sätt;

information om inspektioner av filialer till sjukförsäkringsorganisationen, utfärdandepunkter för obligatoriska sjukförsäkringar, medicinska organisationer som fått obligatoriska sjukförsäkringsmedel från den granskade sjukförsäkringsorganisationen;

beskrivning av de granskade frågorna om sjukförsäkringsorganisationens verksamhet i enlighet med revisionsprogrammet (om nödvändigt, baserat på de särskilda omständigheterna för revisionen, kan revisionsrapporten innehålla information om frågor och verksamhetsperioder för sjukförsäkringsorganisationen som ingår inte i den granskade perioden och revisionsprogrammet).

Beskrivningen av fakta om överträdelser och brister som identifierats under revisionen (inklusive fakta om missbruk av obligatoriska sjukförsäkringskassor och fakta om brott mot avtalsförpliktelser för vilka påföljder tillämpas) måste innehålla obligatorisk information om specifikt överträdda lagstiftningsnormer, andra reglerande rättsakter eller deras individuella bestämmelser, som anger under vilken period överträdelser har begåtts, när och på vilket sätt de uttryckte sig, beloppen för dokumenterade icke-målutgifter och utgifter som uppkommit i strid med lagstiftning och andra reglerande rättsakter.

Om den försäkringsmedicinska organisationen inte lämnar in eller lämnar in dokument för inspektionen, ges en lista över dem i inspektionsrapporten.

21.3. Den sista delen, som inkluderar generaliserad information om resultatet av revisionen, som anger de identifierade överträdelserna och bristerna och tidsfristerna för att eliminera dem eller tidsfristerna för att lämna in en handlingsplan för att eliminera de identifierade överträdelserna och bristerna.

När fakta om brott mot avtalsförpliktelser som fastställts i avtalet om ekonomiskt stöd till obligatorisk sjukförsäkring avslöjas, inklusive fakta om missbruk av obligatoriska sjukförsäkringskassor av en försäkringsmedicinsk organisation, såväl som fakta om utebliven återbetalning (icke-ersättning) och (eller) för tidig återlämnande (sen kompensation) av försäkringsläkaren organisationen av obligatoriska sjukförsäkringsfonder som används för andra ändamål, den territoriella fondens budget, den sista delen av inspektionsrapporten innehåller allmän information om anvisningarna för brott mot avtalsförpliktelser och beloppen för missbruk av obligatoriska sjukförsäkringskassor med krav på återlämnande (ersättning) av en försäkringsmedicinsk organisation (filialförsäkringsmedicinsk organisation) medel som används för andra ändamål, och betalning av böter för användning av medel som inte är avsedda för ändamålet av en försäkringsmedicinsk organisation av riktade medel, i enlighet med delarna 11, 12 i artikel 38 i federal lag N 326-FZ och (eller) betalning av böter, straff för avtalsbrott.

Vid fastställande av fakta om utebliven återgång till budgeten för den territoriella fonden av riktade medel som inte används av den försäkringsmedicinska organisationen (filialen av den försäkringsmedicinska organisationen) för det avsedda ändamålet, kvarstår efter att dess skyldigheter enligt avtal har fullgjorts fullt ut för tillhandahållande och betalning av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring, och (eller) i händelse av uppsägning av avtalet om ekonomiskt stöd till obligatorisk sjukförsäkring, inklusive i samband med upphävande eller uppsägning av en licens, likvidation av en försäkringsmedicin organisation, ska den sista delen av inspektionsrapporten innehålla ett krav på att återföra dessa medel till territoriella fondens budget, samt betalning av straffavgifter för otidig återgång till budgeten för den territoriella fonden av medel vid uppsägning av kontraktet om finansiella medel. stöd till obligatorisk sjukförsäkring inom tio arbetsdagar från dagen för uppsägning av avtalet.

21.4. Certifieringsdelen, inklusive namn, initialer, befattningar och underskrifter för chefen och medlemmarna av kommissionen (arbetsgruppen) som utförde granskningen av verksamheten i sjukförsäkringsorganisationen, namn, initialer, befattningar och underskrifter från tjänstemän från verifierad sjukförsäkringsorganisation:

när du kontrollerar verksamheten hos försäkringsmedicinska organisationer ( juridiska personer) - revisionsrapporten är undertecknad av chefen och medlemmarna av kommissionen (arbetsgruppen), chefen för sjukförsäkringsorganisationen (den person som ersätter honom) och huvudrevisorn för sjukförsäkringsorganisationen;

vid kontroll av verksamheten hos grenar av försäkringsmedicinska organisationer - kontrollhandlingen undertecknas av chefen och medlemmarna i kommissionen (arbetsgruppen); chefen för den försäkringsmedicinska organisationens filial (den som ersätter honom) och chefsrevisorn för den försäkringsmedicinska organisationens filial.

22. Verifikationshandlingen upprättas i två exemplar med samma kraft. Chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (personen som ersätter honom) (vid en revision av verksamheten i försäkringsmedicinska organisationens gren - chefen för försäkringsmedicinska organisationens gren (den person som ersätter honom) ska lämna in besiktningsprotokollet i två exemplar för granskning och underskrift senast 1 (ett) dagen före utgången av besiktningsperioden, bestämt av territoriella fondens beställning på besiktningen.

En kopia av den undertecknade inspektionshandlingen överlämnas till chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom) (i händelse av en inspektion av verksamheten i försäkringsmedicinska organisationens filial - till chefen för filialen av den försäkringsmedicinska organisationen (personen som ersätter honom), skickas den andra kopian till territoriella fonden.

I en kopia av inspektionshandlingen, som lämnas till den territoriella fonden, registreras mottagandet av en kopia av inspektionshandlingen av chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom). En sådan anteckning ska bland annat innehålla datum för mottagande av verifikationsrapporten, underskrift av den som mottagit verifieringsrapporten och utskrift av denna signatur.

Datumet för mottagandet av handlingen av chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom) anses vara datumet för slutförandet av revisionen.

Om chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (personen som ersätter honom) vägrar att underteckna och (eller) ta emot inspektionsrapporten av kommissionens chef (arbetsgruppen), i slutet av inspektionsrapporten, är en post gjorts om vägran att underteckna inspektionsrapporten eller om vägran att skriva in sig på att ta emot verifieringsrapporten.

I händelse av att chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom) (chefen för den försäkringsmedicinska organisationens gren (den person som ersätter honom) vägrar att underteckna och ta emot revisionsberättelsen, datumet för slutförandet av revisionen och datumet för mottagandet av revisionsberättelsen anses vara den sjätte arbetsdagen från det datum revisionsberättelsen skickades till adressen till den försäkringsmedicinska organisationen (filial till en försäkringsmedicinsk organisation) med rekommenderat brev med mottagningsbevis.

Ett dokument som bekräftar att en inspektionsrapport har skickats till en försäkringsmedicinsk organisation ska bifogas inspektionsmaterialet.

I händelse av oenighet med revisionsrapporten (eller dess individuella bestämmelser), undertecknar chefen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom) den (chefen för avdelningen för den försäkringsmedicinska organisationen (den person som ersätter honom) gör en anteckning att lagen är undertecknad med invändningar som bifogas revisionsberättelsen eller skickas till territoriella fonden senast 5 (fem) arbetsdagar från dagen för mottagandet av inspektionsprotokollet. Skriftliga invändningar från försäkringsmedicinska organisationen mot inspektionsprotokollet bifogas inspektionsmaterialet.

I händelse av att tjänstemännen i den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) vägrar att underteckna inspektionsrapporten eller ta emot inspektionsrapporten och (eller) underlåter att lämna skriftliga invändningar mot inspektionsrapporten, slutdatumet för inspektionen anses vara den sjätte arbetsdagen från det datum då den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) skickade inspektionsrapporten med rekommenderat brev med ett returkvitto.

23. Vid identifiering av överträdelser och brister ska följande bifogas besiktningsprotokollet:

tabeller över nödvändiga beräkningar;

inspektioner av filialer till en försäkringsmedicinsk organisation, utfärdande av obligatoriska medicinska försäkringar, medicinska organisationer som mottagit obligatoriska medicinska försäkringsmedel från en inspekterad försäkringsmedicinsk organisation;

annat nödvändigt material.

Alla bilagor som upprättas under revisionen måste undertecknas av chefen eller en medlem av kommissionen (arbetsgruppen) och chefen (en person som ersätter honom) för den inspekterade sjukförsäkringsorganisationen (vid en revision av verksamheten i en gren av en försäkringsmedicinsk organisation - chefen för en gren av en försäkringsmedicinsk organisation (en person som ersätter honom) (med visum sida för sida).

Kopior av dokument som bekräftar de överträdelser som identifierats under revisionen, inklusive överträdelser i användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor, intygas genom underskrift av chefen för sjukförsäkringsorganisationen eller huvudrevisorn för sjukförsäkringsorganisationen och läkarvårdens sigill försäkringsorganisation. Vid behov är det tillåtet att sammanställa ett register över primära dokument som bekräftar överträdelser, inklusive kränkningar i användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor, som är undertecknat av chefen eller medlemmen av kommissionen (arbetsgruppen) och chefen för sjukförsäkringsorganisationen (personen som ersätter honom) (i händelse av en revision av verksamheterna i den försäkringsmedicinska organisationen - av chefen för den försäkringsmedicinska organisationens filial (en person som ersätter honom) eller chefsrevisorn för den försäkringsmedicinska organisationen ( gren av den försäkringsmedicinska organisationen) (med visum sida för sida) och är certifierad av den försäkringsmedicinska organisationens sigill (filial av den försäkringsmedicinska organisationen).

24. Senast 10 (tio) arbetsdagar efter avslutad revision överlämnar kommissionens (arbetsgruppens) chef till territoriella fondens direktör (biträdande direktör) ett PM om resultatet av revisionen av verksamheten av den försäkringsmedicinska organisationen på området för obligatorisk sjukförsäkring.

25. Om det finns skriftliga invändningar mot revisionsrapporten, senast 5 (fem) arbetsdagar från dagen för mottagandet, skickar territoriella fonden till chefen för sjukförsäkringsorganisationen (chefen för filialen för den försäkringsmedicinska organisationen) ) ett skriftligt meddelande om resultatet av behandlingen av invändningar mot revisionsberättelsen, upprättad strukturell enhet av den territoriella fonden som ansvarar för att organisera en specifik revision, undertecknad av direktören (biträdande direktören) för den territoriella fonden, med angivande av skälen för vilka invändningar erkänns som ogrundade, eller om erkännandet av berättigade invändningar (delvis motiverade invändningar) mot en försäkring medicinsk organisation.

Om invändningarna inte erkänns som berättigade eller den försäkringsmedicinska organisationens invändningar delvis erkänns som berättigade, ska det skriftliga meddelandet innehålla information om att villkoren för att eliminera överträdelsen och (eller) villkoren för återlämnande (återbetalning) av medel, inklusive de som används för andra ändamål, och (eller) betalningsböter, beräknas påföljder från det datum då det relevanta kravet presenteras av den territoriella fonden.

Ett skriftligt meddelande om resultatet av behandlingen av invändningar mot besiktningsprotokollet överlämnas till chefen för sjukförsäkringsorganisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) eller en av honom bemyndigad person mot kvitto eller skickas till försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) med rekommenderat brev med mottagningsbevis.

En kopia av den territoriella fondens skriftliga rapport om resultatet av övervägandet av invändningar från den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) mot inspektionsrapporten och ett dokument som bekräftar det faktum att den försäkringsmedicinska organisationen (försäkringens filial) medicinsk organisation) skickade det angivna skriftliga meddelandet bifogas materialet för revisionen.

I händelse av oenighet med resultatet av den territoriella fondens behandling av skriftliga invändningar mot inspektionsrapporten, har den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) rätt att överklaga detta beslut förrättegång och (eller) rättsligt förfarande.

26. Återbetalning (återbetalning) av medel, inklusive de som används för andra ändamål, och (eller) betalning av böter, straffavgifter, utförs av en försäkringsmedicinsk organisation (en filial av en försäkringsmedicinsk organisation) på grundval av en inspektionsrapport på det sätt som föreskrivs av federal lag N 326-FZ.

27. Territoriella fonden ger kontroll över genomförandet av resultaten av revisionen, inklusive följande:

kontroll över avkastningen (återbetalningen) av medel, inklusive de som används för andra ändamål;

intjänande av påföljder och skicka ett skriftligt meddelande till den medicinska försäkringsorganisationen om behovet av att betala påföljder (med beräkning av bötesbeloppet bifogat).

28. I enlighet med del 14 i artikel 38 i federal lag N 326-FZ, i händelse av brott mot avtalsförpliktelser, har den territoriella fonden, vid ersättning av sjukförsäkringsorganisationen för kostnaderna för att betala för medicinsk vård, rätt att minska betalningarna med beloppet av de identifierade överträdelserna.

29. I händelse av att i verksamheten hos den försäkringsmedicinska organisationen (den försäkringsmedicinska organisationens filial) fakta om brott mot lagstiftningen om obligatorisk sjukförsäkring, som kräver omedelbara åtgärder för att eliminera dem, i händelse av att den medicinska försäkringsorganisationen (filialen) från den försäkringsmedicinska organisationen) inte uppfyller kraven från den territoriella fonden för återbetalning (återbetalning) medel, inklusive de som används för andra ändamål, och (eller) vid betalning av böter, straffavgifter och även i händelse av underlåtenhet att eliminera de identifierade överträdelserna inom de fastställda tidsfristerna har territoriella fonden rätt att skicka relevant information och verifieringsmaterial till brottsbekämpande och dömande att ställa förövarna inför rätta.

VII. Slutbestämmelser

30. Besiktningsplaner, program för schemalagda och oplanerade inspektioner (standardinspektionsprogram), inspektionsmaterial bestående av originalkopior av inspektionsintyg och korrekt utförda bilagor till dessa, till vilka hänvisningar ges i inspektionsintyg, samt handlingar som avses i kap. VI i denna förordning, fylls i, registreras och lagras på det sätt som föreskrivs av lagstiftningen om arkivering i Ryska federationen och reglerna för kontorsarbete i den territoriella fonden.

Bilaga 2

Föreskrifter om kontroll av medicinska organisationers användning av obligatoriska sjukförsäkringskassor

I. Allmänna bestämmelser

1. Denna förordning har utvecklats i enlighet med den federala lagen av den 29 november 2010 N 326-FZ "Om obligatorisk medicinsk försäkring i Ryska federationen" (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2010, N 49, Art. 6422; 2011, N 25, art. 3529; N 49, art. 7047, art. 7057) (nedan kallad federal lag N 326-FZ) i syfte att reglera och metodiskt stöd för verksamheten i territoriella obligatoriska sjukförsäkringskassor (nedan kallade territoriella fonder) att kontrollera medicinska organisationers användning av obligatoriska sjukförsäkringskassor genom inspektioner och revisioner (nedan kallade inspektioner).

II. Organisation av kontrollen

2. Territoriella fonden genomför inspektioner av medicinska organisationer inom området obligatorisk sjukförsäkring (nedan kallade medicinska organisationer) som har rätt att bedriva medicinsk verksamhet och som är upptagna i registret över medicinska organisationer som är verksamma inom området obligatorisk medicinsk försäkring:

organisationer av alla organisatoriska och juridiska former enligt Ryska federationens lagstiftning;

enskilda företagare som är engagerade i privat medicinsk verksamhet.

3. Inspektioner utförs av anställda vid territoriella fondens kontroll- och revisionsavdelningar och (eller) andra strukturella avdelningar av territoriella fonden för att förhindra och upptäcka överträdelser av de normer som fastställts i federal lag N 326-F3, annan federal lagar och andra reglerande rättsakter i Ryska federationen antagna i enlighet med dem. Federation, lagar och andra reglerande rättsakter för de ingående enheterna i Ryska federationen.

4. Kontroller utförs på platsen för den medicinska organisationen (eller på platsen för det faktiska genomförandet av dess verksamhet), inklusive:

en omfattande revision, som överväger en uppsättning frågor relaterade till användningen av obligatoriska sjukförsäkringsfonder under en viss verksamhetsperiod för en medicinsk organisation;

tematisk revision, som överväger vissa frågor relaterade till användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor;

en kontrollrevision, som överväger eliminering av överträdelser och brister av en medicinsk organisation i användningen av obligatoriska sjukförsäkringsmedel som tidigare identifierats under en omfattande eller tematisk revision.

5. Inspektioner utförs i enlighet med den plan som godkänts av chefen för den territoriella fonden (schemalagda inspektioner).

Frekvensen av schemalagda inspektioner fastställs med hänsyn till möjligheten till full täckning av frågor och verksamhetsperioder för medicinska organisationer inom området för obligatorisk sjukförsäkring, men inte mindre än 1 (en gång) vartannat år. Frekvensen av planerade omfattande inspektioner fastställs inte mer än 1 (en) gång per år.

Territoriella fonden kan genomföra oplanerade inspektioner. Oplanerade inspektioner av användningen av obligatoriska sjukförsäkringsfonder utförs genom beslut av chefen för den territoriella fonden på grundval av inlagor från kontrollmyndigheter, överklaganden till territoriella fonden för statliga myndigheter i en konstituerande enhet i Ryska federationen, Federal Obligatorisk medicinsk försäkringsfond (nedan kallad Federal Fund), överklaganden, klagomål och uttalanden från medborgare, på grund av utgången av fristen för den medicinska organisationen att uppfylla kraven från den territoriella fonden för att eliminera kränkningar och brister, och (eller ) returnerar (ersätter) medel och (eller) betalar böter (straff), kontrollerar federala fonden efterlevnaden av lagstiftningen om obligatorisk sjukförsäkring inom ryska federationens subjekts territorium och användningen av obligatoriska sjukförsäkringsmedel av deltagare i obligatorisk sjukförsäkring, vid uppsägning av avtalet om tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring, inklusive i samband med upphävande eller uppsägning av en licens, likvidation av en medicinsk organisation och andra nödvändiga fall.

6. Grunden för revisionen är ordningen för den territoriella fonden, som bestämmer ämnet för revisionen, den granskade perioden, chefen och sammansättningen av kommissionen (arbetsgruppen), tidpunkten för revisionen.

För schemalagda kontroller anges föremålet för kontrollen i enlighet med kontrollplanen, för oplanerade kontroller anges föremålet för kontrollen baserat på de specifika skälen för dess genomförande.

Beställningen att genomföra en planerad besiktning meddelas chefen för den medicinska organisationen senast 3 (tre) arbetsdagar före inspektionens början. En oplanerad inspektion kan utföras utan att iaktta villkoret om obligatorisk underrättelse till chefen för den medicinska organisationen om den kommande inspektionen.

Den numeriska och personliga sammansättningen av kommissionen (arbetsgruppen) (bland de anställda i den territoriella fonden) och revisionsperioden fastställs med hänsyn till ämnet för revisionen, egenskaperna hos den medicinska organisationens verksamhet, den granskade periodens längd och kontrollmetoden.

Beroende på ämnet för revisionen kan specialister från andra kontrollorgan ingå i kommissionens (arbetsgruppen) sammansättning efter förslag från kontrollorganen.

När man genomför en revision av användningen av obligatoriska sjukförsäkringsmedel av en medicinsk organisation relaterad till behandling av personuppgifter, bör kommissionen (arbetsgruppen) inkludera anställda i den territoriella fonden med tillgång till personuppgifter.

Revisionstiden får inte överstiga 30 (trettio) kalenderdagar. Om nödvändigt, efter en motiverad inlämning i form av ett memorandum från chefen för territoriella fondens kontroll- och revisionsenhet (chefen för en annan enhet i territoriella fonden som ansvarar för att organisera en specifik revision) eller chefen för kommissionen ( arbetsgruppen) kan perioden för att genomföra revisionen förlängas baserat på territoriella fondens ordning, men inte mer än 10 (tio) kalenderdagar. Den territoriella fondens order att förlänga inspektionsperioden uppmärksammas på den medicinska organisation som inspekteras.

7. För att genomföra en revision upprättas ett revisionsprogram eller används ett standardrevisionsprogram (nedan kallat revisionsprogrammet), som godkänns av territoriella fondens direktör.

Verifieringsprogrammet måste innehålla följande information:

namnet på den medicinska organisation som är föremål för verifiering när det gäller användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor (vid godkännande av ett standardverifieringsprogram anges inte namnet på den medicinska organisationen);

syftet med kontrollen;

ämnet för revisionen (för schemalagda revisioner - ämnet anges i enlighet med revisionsplanen; för oplanerade revisioner - ämnet anges baserat på de specifika skälen för dess beteende);

lista över frågor som ska kontrolleras.

När verifieringsprogrammet sammanställs kan listan över frågor som återspeglas i punkterna 15 - 22 i dessa föreskrifter användas.

8. Innan revisionen påbörjas bör chefen och ledamöterna av kommissionen (arbetsgruppen) bekanta sig med de avtal som ingåtts av den medicinska organisation som granskas med den territoriella fonden och (eller) med försäkringsmedicinska organisationer som verkar inom området för obligatorisk medicinsk försäkring, rapportering och statistiska uppgifter tillgängliga i den territoriella fonden, med handlingar från tidigare inspektioner utförda av den territoriella fonden, inspektioner av kontrollorgan, information om eliminering av identifierade överträdelser och brister och annat material relaterat till användningen av obligatorisk medicinsk försäkringskassor av den inspekterade medicinska organisationen.

Vid behov kan revisionsprogrammet innehålla frågor baserade på materialet från tidigare revisioner utförda av den territoriella fonden och (eller) kontrollorgan, analys av den medicinska organisationens rapporter samt andra dokument relaterade till användningen av obligatorisk sjukförsäkring medel från den granskade medicinska organisationen.

9. Kontroll av användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor kan utföras på ett kontinuerligt eller selektivt sätt.

En kontinuerlig metod består i att utföra en kontrollåtgärd i förhållande till hela uppsättningen av ekonomi, redovisning, rapportering och andra dokument relaterade till en fråga i verifieringsprogrammet.

Den selektiva metoden består i att utföra en kontrollåtgärd i förhållande till en del av ekonomi-, redovisnings-, rapporterings- och andra dokument relaterade till en fråga i verifieringsprogrammet. Urvalets storlek och dess sammansättning bestäms av chefen för kommissionen (arbetsgruppen) på ett sådant sätt att möjligheten att bedöma den fråga som studeras av verifieringsprogrammet säkerställs.

Beslutet att använda en kontinuerlig eller selektiv metod för att utföra kontrollåtgärder för varje fråga av inspektionsprogrammet fattas av direktören (biträdande direktören) för den territoriella fonden eller chefen för den strukturella enheten i den territoriella fonden som ansvarar för att organisera inspektionen, och (eller) chefen för kommissionen (arbetsgruppen) baserat på innehållet i emissionsverifieringsprogrammet, volymen av finansiella, redovisnings-, rapporterings- och andra dokument relaterade till denna fråga, redovisningsläget, tidpunkten för verifieringen.

III. Befogenheter för kommissionen (arbetsgruppen) när den genomför en revision av en medicinsk organisation

10. Chefen och ledamöterna av kommissionen (arbetsgruppen) har rätt att:

begära och ta emot från den medicinska organisationens tjänstemän de handlingar, förklaringar, information och deras bestyrkta kopior som är nödvändiga för inspektionen;

få tillgång till informationssystemen för en medicinsk organisation utformad för att uppfylla skyldigheterna för en medicinsk organisation inom området för obligatorisk sjukförsäkring, i sättet att visa och välja nödvändig information, samt ta emot kopior av dokument (inklusive elektroniska) och kopior av andra register (i närvaro av anställda i en medicinsk organisation) .

11. Chefen och ledamöterna av kommissionen (arbetsgruppen) är skyldiga:

vägledas av lagstiftning och andra reglerande rättsakter;

objektivt reflektera i dokumenten fakta om överträdelser och brister som avslöjats av revisionen.

12. Chefen för kommissionen (arbetsgruppen) organiserar kommissionens (arbetsgruppens) arbete.

Vid utförande av officiella uppgifter under revisionen rapporterar ledamöterna i kommissionen (arbetsgruppen) till chefen för kommissionen (arbetsgruppen).

IV. Kontrollera proceduren

13. På dagen för inspektionen börjar, överlämnar chefen, medlemmar av kommissionen (arbetsgruppen) till chefen för den medicinska organisationen (den person som ersätter honom) en kopia av ordern från den territoriella fonden att genomföra en inspektion, serviceintyg .

14. Chefen för den medicinska organisationen (den som ersätter honom) representerar chefen och medlemmarna av kommissionen (arbetsgruppen) till cheferna för de strukturella avdelningarna i den medicinska organisationen och utser en ansvarig person som samordnar arbetet med strukturavdelningarna av den medicinska organisationen under inspektionen av den medicinska organisationen.

Chefen för en medicinsk organisation (en person som ersätter honom) är skyldig att ge chefen och (eller) ledamöterna av kommissionen (arbetsgruppen) möjlighet att bekanta sig med dokumenten relaterade till verifieringsfrågor.

15. Anvisningar för användning av medel som tas emot av medicinska organisationer för ekonomiskt stöd är föremål för verifiering:

territoriellt program för obligatorisk sjukförsäkring (punkt 17 i denna förordning).

åtgärder i det regionala programmet för modernisering av hälso- och sjukvården i en ingående enhet i Ryska federationen för att införa standarder för tillhandahållande av medicinsk vård, öka tillgången till öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av specialistläkare (inklusive åtgärder för att genomföra in- djupgående medicinska undersökningar av ungdomar (punkt 18 i denna förordning).

ett prioriterat nationellt projekt inom hälso- och sjukvård, inklusive att genomföra ytterligare medicinska undersökningar av arbetande medborgare, medicinska undersökningar av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner, tillhandahållande av ytterligare medicinsk vård av lokala allmänläkare, allmänläkare (husläkare) , distriktssköterskor till distriktsläkare, distriktsbarnläkare och sjuksköterskor till allmänläkare (husläkare) (punkterna 19-21 i denna förordning);

fullgörande av utgiftsförpliktelser för de ingående enheterna i Ryska federationen som härrör från statliga myndigheters utövande av Ryska federationens delegerade befogenheter som ett resultat av antagandet av federala lagar och (eller) reglerande lagar. handlingar från Ryska federationens president och (eller) tillsynsrättsakter från Ryska federationens regering inom området hälso- och sjukvårdsmedborgare och (eller) som härrör från antagandet av lagar och (eller) reglerande rättsakter av konstituerande enheter i Ryska federationen.

16. Verifiering av användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor av en medicinsk organisation innefattar verifiering av efterlevnaden av kravet på att upprätthålla separat redovisning av verksamhet med obligatoriska sjukförsäkringskassor.

17. Kontroll av användningen av medel som tas emot av medicinska organisationer för ekonomiskt stöd till det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring, inkluderar kontroll av:

17.1. Giltigheten av mottagandet av medel från en medicinsk organisation för att betala för medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring, inklusive följande kontrolleras:

tillgång till en licens för en medicinsk organisation för rätten att utföra vissa typer av medicinsk verksamhet, dess giltighet och typer av medicinsk vård och tjänster som anges i licensen och ackrediteringsintygen, och de typer av medicinsk vård som faktiskt tillhandahålls enligt statistisk dokumentation och konsoliderade redovisningsdokument sammanställda på grundval av fakturor som presenteras av en medicinsk organisation för betalning för den medicinska vården;

korrektheten i att upprätta ansökningar om förskottsbehandling av sjukvård (upp till sjuttio procent av den genomsnittliga månatliga volymen av medel som avsatts för att betala för sjukvård i enlighet med avtalet om tillhandahållande och betalning av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring) och aktualiteten för att skicka nämnda ansökningar(senast den 10:e dagen i innevarande månad);

riktigheten och aktualiteten i att en medicinsk organisation lämnar in ett register över fakturor och en faktura för betalning för medicinsk vård till försäkrade personer till försäkringsmedicinska organisationer (inom fem arbetsdagar efter månaden efter att den rapporterade);

överensstämmelse mellan beloppet av medel som erhållits för att betala för sjukvård med kostnaden för sjukvård som tillhandahålls i kontoregistren och fakturor för betalning för sjukvård som tillhandahålls av den medicinska organisationen (med hänsyn till resultaten av övervakningen av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring). Vid kontroll återspeglas fakta om de medel som erhållits för att betala för sjukvård på fakturor och register över fakturor med överträdelser i deras utförande och uppvisande för betalning av en medicinsk organisation i enlighet med avsnitt 5 i Förteckningen över skäl för att vägra betala för sjukvård (reducerande betalning för sjukvård), som är bilaga 8 till Rutin för organisering och uppföljning av volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring (nedan kallad Rutin för organisering och övervakning volymerna, villkoren, kvaliteten och villkoren för tillhandahållande av medicinsk vård), godkänd genom order från Federal Fund daterad 01.12.2010 N 230 "Vid godkännande av förfarandet för att organisera och övervaka volymen, tidpunkten, kvaliteten och villkoren för tillhandahållandet av medicinsk vård under obligatorisk sjukförsäkring" (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 28 januari 2011, registrering N 19614) (som ändrad genom förordningen från Federal Fund av den 16 augusti 2011 N 144) (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 09.12.2011, registrering N 22523), och att betala för sjukvård vid inkassering av avgifter från försäkrade personer (som en del av frivillig sjukförsäkring eller i form av betalda tjänster) för den sjukvård som tillhandahålls under det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring (klausul 1.4 i förteckningen över grunder för att vägra betala för sjukvård (nedsättning av ersättningen för sjukvård), som är bilaga 8 till förfarandet för att organisera och övervaka volymer, villkor, kvalitet och villkor för tillhandahållande av medicinsk vård);

tillgång till handlingar för att förena uppgörelser mellan en medicinsk organisation och försäkringsmedicinska organisationer (enligt formen av ett standardavtal för obligatorisk sjukförsäkring för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård, godkänt genom order från ministeriet för hälsa och social utveckling av Ryska federationen den 24 december 2010 N 1184n (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 04.02. 2011, registrering N 19714), avstämning av beräkningar av den medicinska försäkringsorganisationen och den medicinska organisationen utförs månadsvis den 1:a dagen månaden efter den rapporterande månaden, och även årligen från och med räkenskapsårets slut, på grundval av vars resultat en handling om godkännande för betalning av den tillhandahållna sjukvården upprättas, som bekräftar beloppet för den slutliga avräkningen mellan parter);

existens, varaktighet och storlek på kundfordringar och leverantörsskulder vid betalning av sjukvård, skäl för skulden;

tillgänglighet och giltighet av anspråk från den medicinska organisationen till försäkringsmedicinska organisationer när det gäller betalning för medicinsk vård under obligatorisk sjukförsäkring;

förekomsten av anspråk och (eller) anspråk från försäkringsmedicinska organisationer mot en medicinsk organisation för att kompensera för den skada som orsakats den försäkrade personen, och sanktioner som tillämpas på den medicinska organisationen.

17.2. Överensstämmelse med en medicinsk organisations skyldighet att använda medlen från den obligatoriska sjukförsäkringen som erhållits för den tillhandahållna sjukvården i enlighet med det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring, inklusive:

1) efter typer av medicinsk vård;

2) enligt strukturen för tariffen för betalning för sjukvård, inklusive:

genomförande av utgifter för löner och periodiseringar för löneutbetalningar: riktigheten av beräkning och utbetalning av lön enl. fasta räntor, officiella löner och faktiskt arbetade timmar, giltigheten av utbetalning av olika traktamenten och tilläggsersättningar för att kombinera yrken och befattningar m.m. (alla dokument som bekräftar giltigheten av de gjorda betalningarna kontrolleras: personal, lönelistor, dokument som bekräftar specialisternas kvalifikationer, arbetsscheman för strukturella avdelningar och anställda, order om personal, arbetsavtal, kollektivavtal, reglering av löner, etc.) , kontrollera primär redovisningshandlingar om utgifter för obligatoriska sjukförsäkringskassor för betalningar (lön, bonusar, ytterligare betalningar, incitament, materiell hjälp), betalning av skatter och försäkringspremier som fastställts i Ryska federationens lagstiftning. Vid kontroll återspeglas fall av att spendera medlen från obligatorisk sjukförsäkring på betalningar (löner, bonusar, ytterligare betalningar, incitament, materiell hjälp) till personer som inte deltar i genomförandet av det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring;

ådrar sig utgifter för inköp av mediciner, förbrukningsvaror, livsmedel, mjuka inventarier, medicinska instrument, reagenser och kemikalier, andra inventeringar, för att betala kostnaden för laboratorie- och instrumentstudier utförda i andra institutioner (i avsaknad av ett laboratorium och diagnostisk utrustning i en medicinsk organisation), catering (i avsaknad av organiserad catering i en medicinsk organisation) (vid kontroll, beloppen för utgifter (inklusive för inköp av mediciner, förbrukningsvaror, mat, mjuka inventarier, medicinska instrument, reagenser och kemikalier, andra varulager) jämförs med godkänd kostnadsberäkning).

Verifiering av användningen av medel för dessa ändamål utförs genom att kontrollera primära dokument som bekräftar lagligheten av bankverksamhet, inklusive kontrakt för leverans av läkemedel, förbrukningsvaror, livsmedel, mjuka inventarier, medicinska instrument, reagenser och kemikalier och andra inventeringar.

Kontrollerade:

rimliga priser vid köp av varor (arbeten, tjänster) på bekostnad av obligatorisk sjukförsäkring;

överensstämmelse med leverans- och betalningsvillkoren, överensstämmelse med de faktiska kostnaderna för de belopp som anges i kontrakten;

aktualitet, fullständighet och korrekthet av utstationering av läkemedel och förbrukningsvaror, livsmedel, mjuka inventarier, medicinska instrument, reagenser och kemikalier, andra inventeringar;

säkerhet, redovisning och avskrivning av mediciner, förbrukningsvaror, livsmedel, mjuka inventarier, medicinska instrument, reagenser och kemikalier, andra inventeringar;

tillgång till separat redovisning av läkemedel som köpts på bekostnad av den obligatoriska sjukförsäkringen och på bekostnad av medel som tas emot av en medicinsk organisation från andra källor.

En analys av köpta läkemedel görs (tillgängligheten av läkemedel med utgånget lämplighet).

Studerade:

material från inventeringen av egendom och ekonomiska förpliktelser som utförs av en medicinsk organisation (under revisionen kan en selektiv inventering av anläggningstillgångar, inventeringar som förvärvats på bekostnad av obligatoriska sjukförsäkringsfonder utföras);

tillgänglighet, varaktighet och storlek på fordringar och skulder hos leverantörer av varor och tjänster på bekostnad av obligatorisk sjukförsäkring, inkasso i tid kundfordringar och återbetalning av leverantörsskulder, genomföra ömsesidiga avstämningar i uppgörelser med leverantörer, korrektheten av att föra register över dessa beräkningar, aktualiteten för att samla in beloppen för identifierade brister och stöld av medel från obligatorisk sjukförsäkring, materiella tillgångar, förvärvad på bekostnad av obligatorisk sjukförsäkring, samt förluster av skada på dessa värden, hänfört till gärningsmännen.

Om det finns andra utgiftsområden i de accepterade tarifferna för att betala för sjukvård, kontrolleras användningen av obligatoriska sjukförsäkringsmedel för dessa ändamål med hänsyn till de relevanta dokumenten som reglerar förfarandet för att utföra sådana utgifter, mängden medel som avses för dessa utgifter som en del av de accepterade tarifferna för att betala för sjukvård och den godkända kostnadsberäkningen, villkoren för de ingångna avtalen.

När du gör en revision av användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor:

riktigheten av återspeglingen i redovisningsregistren över operationer på medlen för obligatorisk sjukförsäkring, riktigheten av återspeglingen av inkomster och utgifter i enlighet med nuvarande budgetklassificering, efterlevnad av uppförandeordningen kontanttransaktioner och kontantredovisning (när det gäller obligatoriska sjukförsäkringskassor), aktualiteten för bokföring av kontanta obligatoriska sjukförsäkringsmedel som erhållits från banken och andra källor, såväl som deras avsedd användning, tillgängligheten av stödjande dokument och tillförlitligheten av de uppgifter som finns i dem, som ligger till grund för att skriva av utgifter i kassan, lagligheten av de utgifter som uppstår i form av obligatoriska sjukförsäkringsfonder, vilket garanterar säkerheten för fonder.

17.3. Tillgänglighet och tillförlitlighet av personliga register över information om medicinsk vård som ges till försäkrade personer, överförd av en medicinsk organisation till den territoriella fonden och försäkringsmedicinska organisationer, som är nödvändiga, bland annat för att kontrollera användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor.

17.4. En medicinsk organisations användning av medel som erhållits från den ekonomiska avsättningsreserven för förebyggande åtgärder vid en försäkringsmedicinsk organisation, inklusive tillgången till rapporteringsdokument om medel som en medicinsk organisation tagit emot från den finansiella reserven för förebyggande åtgärder.

17.5. Tillförlitlighet och aktualitet för inlämnande av rapporter från en medicinsk organisation om användningen av obligatoriska sjukförsäkringsmedel i enlighet med fastställda formulär.

18. Verifiering av användningen av medel som erhållits för ekonomiskt stöd till aktiviteterna i det regionala programmet för modernisering av hälso- och sjukvård i en ingående enhet i Ryska federationen (nedan kallat moderniseringsprogrammet) för genomförandet av standarder för medicinsk vård, öka tillgången till öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av specialistläkare (inklusive åtgärder för att genomföra djupgående medicinska undersökningar för ungdomar), inkluderar kontroll av:

ytterligare avtal till avtal för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård under obligatorisk sjukförsäkring om samverkan mellan parterna i genomförandet av moderniseringsprogrammet;

tillhandahållande av en medicinsk organisation till en försäkringsmedicinsk organisation av ett separat konto och ett kontoregister (eller ett separat konto inom kontoregistret för betalning för sjukvård under det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring) för betalning för sjukvård enligt Moderniseringsprogram på bekostnad av federala fondens budget;

genomförande av aktiviteter som utförs på bekostnad av medel som erhållits för att implementera standarder, öka tillgången till öppenvård och överensstämmelse med villkoren för att använda mottagna medel för att öka tillgängligheten till öppenvård från Federal Funds budget, i enlighet med dekretet från Ryska federationens regering av den 15 februari 2011 N 85 "Om godkännande av reglerna för ekonomiskt stöd 2011-2012 för regionala program för modernisering av hälso- och sjukvården i Ryska federationens ämnen vid bekostnad av medel från budgeten för den federala obligatoriska medicinska försäkringsfonden" (som ändrat genom dekret från Ryska federationens regering av den 6 april 2012 N 286) (Rysska federationens samlade lagstiftning , 2011, N 8, punkt 1126 );

överensstämmelse med villkoren för användning av medel som erhållits för genomförandet av standarder från federala fondens budget, i enlighet med tariffavtalet och förfarandet för att genomföra moderniseringsprogrammet och spendera medel för moderniseringsprogrammet, godkänt inom territoriet för den konstituerande enheten i Ryska federationen;

genomförande av åtgärder och efterlevnad av villkoren för användning av medel som erhållits under moderniseringsprogrammet från budgeten för den territoriella fonden och budgeten för den konstituerande enheten i Ryska federationen (om sådana medel tillhandahålls), i enlighet med tullavtalet och förfarandet för att genomföra moderniseringsprogrammet och spendera medel för moderniseringsprogrammet, godkänt på territoriet för den konstituerande enheten Ryska federationen.

Vid kontroll av användningen av medel som erhållits för ekonomiskt stöd från moderniseringsprogrammet kontrolleras följande:

1) dokument som bekräftar giltigheten av utgifterna, inklusive:

licenser att tillhandahålla medicinska tjänster som en del av moderniseringsprogrammets aktiviteter för att införa standarder för tillhandahållande av medicinsk vård, öka tillgången till öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av specialistläkare (inklusive åtgärder för att genomföra djupgående medicinska undersökningar av ungdomar);

giltiga intyg för medicinska arbetare som tillhandahåller öppenvård, medicinska tjänster som en del av medicinsk vårdverksamhet i enlighet med godkända standarder, deltagande i djupgående medicinska undersökningar av ungdomar;

lokala dokument som bestämmer förfarandet och villkoren för ersättning till medicinsk personal som en del av genomförandet av moderniseringsprogrammet åtgärder för att införa standarder för tillhandahållande av medicinsk vård, öka tillgången på öppenvård, inklusive den som tillhandahålls av medicinska specialister (inklusive åtgärder att genomföra djupgående medicinska undersökningar av ungdomar);

ytterligare avtal till anställningsavtal slutits mellan den medicinska organisationen och dess anställda när det gäller genomförandet av moderniseringsprogrammet;

2) giltigheten av lönelistan, korrektheten i dess beräkningar och tidpunkten för betalningen, genomförandet av betalningen av skatter och försäkringspremier som fastställts i Rysslands lagstiftning;

3) efterlevnad av de förfaranden som föreskrivs i den federala lagen av den 21 juli 2005 N 94-FZ "Om beställningar för leverans av varor, utförande av arbete, tillhandahållande av tjänster för statliga och kommunala behov" (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2005 , N 30, art 3105; 2006, N 1, artikel 18; N 31, artikel 3441; 2007, N 17, artikel 1929; N 31, artikel 4015; N 46, artikel 5553; 2008, N 616, 3; N 49, artikel 5723, 2009, N 1, artikel 16, N 1, artikel 31, N 18, artikel 2148, N 19, artikel 2283, N 27, artikel 3267, N 29, artikel 3584, N 29, artikel 3592; N 29, artikel 3601; N 48, artikel 5711; N 48, artikel 5723; N 51, artikel 6153; N 52, artikel 6441; 2010, N 19, artikel 2286; Nr 19, artikel 2291; Nr 31, artikel 4209; nr 45, artikel 5755; 2011, nr 15, artikel 2029; nr 17, artikel 2320; nr 27, artikel 3880; nr 29, artikel 4291; N 48, artikel 6727; N 560, punkt 7 ; N 51, punkt 7447; N 48, punkt 6728; N 50, punkt 7359), vid fastställande av leverantörer av läkemedel och förbrukningsvaror, mjukvarulager, produkter näring och andra materialförsörjningar som en del av genomförandet av moderniseringsprogrammet för införande av standarder för tillhandahållande av medicinsk vård, ökad tillgång till öppen sjukvård, inklusive den som tillhandahålls av specialistläkare (inklusive åtgärder för att genomföra djupgående medicinska undersökningar av ungdomar), ingående och verkställande av statliga (kommunala) kontrakt, efterlevnadsvillkor för leverans och betalning;

4) aktualiteten för bildandet och tillförlitligheten av uppgifterna i rapporterna från den medicinska organisationen om användningen av medel i syfte att genomföra det regionala hälsovårdsmoderniseringsprogrammet (enligt de formulär som godkänts av Federal Funds order av den 16 december , 2010 N 240 "Vid godkännande av förfarandet och formuläret för rapportering om användningen av medel i syfte att genomföra regionala program för modernisering av hälso- och sjukvården i Ryska federationens ingående enheter under perioden 2011 - 2012" (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 31 december 2010, registrering N 19503), och på order från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling av den 30 december 2010 N 1240n "Vid godkännande av förfarandet och formulärrapportering om genomförandet av aktiviteter för regionala program för modernisering av hälso- och sjukvård i de ryska federationens konstituerande enheter och program för modernisering av federala statliga institutioner som tillhandahåller medicinsk vård" (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 1 februari 2011 , registrering N 19655);

5) volymen av allokerade finansierings- och kontantkostnader, i närvaro av oanvända eller ej tilldelade medel - ange orsakerna till avvikelser;

6) separat reflektion i redovisningen av intäkter och utgifter för medel inom ramen för moderniseringsprogrammet för varje ekonomiskt stödkälla med bibehållande av analytisk redovisning på underkonton.

19. Verifiering av användningen av medel som tas emot av en medicinsk organisation från budgeten för den territoriella fonden för ytterligare medicinska undersökningar av arbetande medborgare.

Vid kontroll av användningen av medel som erhållits för ekonomiskt stöd för ytterligare medicinska undersökningar av arbetande medborgare kontrolleras följande:

licenser för alla typer av medicinsk verksamhet som krävs för ytterligare medicinsk undersökning av arbetande medborgare;

en lista över anställda som är involverade i den ytterligare medicinska undersökningen av arbetande medborgare;

avtal som ingåtts av den inspekterade medicinska organisationen med en medicinsk organisation som har tillstånd för typer av medicinsk verksamhet som inte ingår i den inspekterade medicinska organisationen. Överensstämmelse med avtalets löptid med villkoret för det faktiska utförandet av arbetet;

uppskattning av inkomster och utgifter på medel som erhållits från den territoriella fondens budget för ytterligare medicinska undersökningar av arbetande medborgare, utförande av uppskattningar av inkomster och utgifter;

2) riktad användning av de medel som erhållits för ytterligare medicinsk undersökning av arbetande medborgare inom de etablerade utgiftsområdena;

3) göra utbetalningar av löner på bekostnad av medel som erhållits för ytterligare medicinsk undersökning av arbetande medborgare, i enlighet med tidtabellerna;

4) fyllningens tillförlitlighet rapporteringsformulär om användningen av medel som erhållits för ytterligare medicinsk undersökning av arbetande medborgare;

5) separat reflektion i redovisningen av intäkter och utgifter för medel för ytterligare medicinsk undersökning av arbetande medborgare;

6) antalet arbetande medborgare som har genomgått ytterligare medicinsk undersökning enligt den medicinska organisationens listor och enligt registren över fakturor för betalning av den extra medicinska undersökningen av arbetande medborgare.

Under inspektionen kan en slumpmässig kontroll av registreringskorten för ytterligare medicinsk undersökning av en arbetande medborgare utföras ( redovisningsformulär N 131 / y-DD-10, godkänd på order av ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen den 04.02.2010 N 55n "Om förfarandet för ytterligare medicinsk undersökning av arbetande medborgare" (registrerad av justitieministeriet för ryska federationen den 04.03.2010, registrering N 16550) (som ändrad order från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling av 03.03.2011 N 163n) (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 28/03 /2011, registrering N 20308) (som ändrat genom order från ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen av 01/31/2012 N 70n) (registrerad av Justitieministeriet i Ryska justitiefederationen i Ryska federationen Federation den 22 februari 2012, registrering N 23309) (nedan - order N 55n) och motsvarande polikliniska journaler (registreringsformulär N 025 / y-04, godkänd på order av ministeriet för hälsa och social utveckling i Ryska federationen av 22 november 2004 N 255 "Om förfarandet för att tillhandahålla primärhälsovård till medborgare som är berättigade till en uppsättning sociala tjänster" (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 14 december 2004, registrering N 6188), som bestämmer giltigheten av användningen av medel, med beaktande av:

fullständigheten av volymen av den ytterligare medicinska undersökningen (avslutat fall) och riktigheten av utförandet av medicinsk dokumentation av specialistläkare, överensstämmelse med undersökningsalgoritmen av specialistläkare;

överensstämmelse med slutsatserna från medicinska specialister som utför undersökningar i journalkortet för ytterligare medicinsk undersökning av en arbetande medborgare och läkarkortet för en öppenvårdspatient;

överensstämmelse med specialiteter hos läkare som utför undersökningar med specialiteter som godkänts genom order N 55n.

20. Verifiering av användningen av medel som tas emot av en medicinsk organisation för ekonomiskt stöd för medicinska undersökningar av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner.

Vid kontroll av användningen av mottagna medel för att ekonomiskt stödja läkarundersökningen av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner, kontrolleras följande:

1) dokument som bekräftar giltigheten av utgifterna för de angivna ändamålen, inklusive:

licenser för de typer av medicinsk verksamhet som krävs för medicinsk undersökning av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner;

en lista över anställda som är involverade i medicinsk undersökning av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner;

avtal som ingåtts av den inspekterade medicinska organisationen med en medicinsk organisation som är licensierad för typer av medicinsk verksamhet som inte ingår i den inspekterade medicinska organisationen, överensstämmelse med avtalets villkor med villkoret för det faktiska utförandet av arbetet;

uppskattning av inkomster och utgifter på medel som erhållits från budgeten för den territoriella fonden för medicinsk undersökning av föräldralösa och barn i svåra livssituationer som vistas i stationära institutioner, utförande av uppskattningar av inkomster och utgifter;

2) separat reflektion i redovisningen av mottagandet och utgifterna av medel för medicinsk undersökning av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas i stationära institutioner;

3) riktad användning av de medel som erhållits för medicinsk undersökning av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner, i enlighet med de etablerade utgiftsområdena;

4) tillförlitligheten hos uppgifterna i rapporteringsformuläret om användningen av medel som erhållits för medicinsk undersökning av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas i stationära institutioner;

5) betala ut löner på bekostnad av medel som erhållits för medicinsk undersökning av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner, i enlighet med tidrapporter;

6) antalet barn som genomgått läkarundersökning, enligt den medicinska organisationens förteckningar och enligt registren över fakturor för betalning för läkarundersökning av föräldralösa och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner.

Under revisionen kan en stickprovskontroll av läkarundersökningskorten för föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas på stationära institutioner utföras (registreringsformulär N 030-D / s / 09-10, godkänd på order av hälsoministeriet och social utveckling av Ryska federationen daterad 03.03.2011 N 162n "Om att utföra medicinska undersökningar av föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas i stationära institutioner" (registrerad av Ryska federationens justitieministerium den 04/08/2011, registrering N 20446) (nedan - order N 162n) och relevanta medicinska journaler för barnet, där giltigheten av användningen av medel bestäms med hänsyn till:

fullständigheten av omfattningen av den medicinska undersökningen (avslutat fall) och riktigheten av utförandet av medicinsk dokumentation av specialistläkare, överensstämmelse med undersökningsalgoritmen av specialistläkare;

överensstämmelse med slutsatserna från medicinska specialister som utför undersökningar i det medicinska undersökningskortet för föräldralösa barn och barn i svåra livssituationer som vistas i stationära institutioner, barnets journal;

överensstämmelse med specialiteter hos läkare som utför undersökningar med specialiteter som godkänts genom order N 162n.

21. Verifiering av användningen av medel som erhållits av en medicinsk organisation från den territoriella fondens budget för tillhandahållande av ytterligare medicinsk vård som tillhandahålls av distriktsläkare, distriktsbarnläkare, allmänläkare (husläkare), distriktssköterskor, distriktsläkare, distriktsbarnläkare, sjuksköterskor till allmänläkare (husläkare) (nedan kallade tilläggssjukvård):

När du kontrollerar användningen av medel som tagits emot av en medicinsk organisation från budgeten för den territoriella fonden för tillhandahållande av ytterligare medicinsk vård, kontrolleras följande:

den medicinska organisationen har tillstånd att tillhandahålla lämplig medicinsk vård;

tillgång till ett öppet separat konto för redovisning av medel som avsatts för att betala för ytterligare medicinsk vård;

tillgång till en budgetförfrågan och en bilaga till den;

dokument som bekräftar giltigheten av inkluderingen av anställda i en medicinsk organisation i budgetansökan, information i bilagan till ansökan, dokument som bekräftar registreringen av arbetsförhållanden mellan den anställde och den medicinska organisationen (antal bifogad befolkning, ordning på antalet av skapade webbplatser, order för anställning, anställnings historia, bemanning, etc.);

tillgänglighet av verkställda tilläggsavtal till anställningskontrakt (från den första arbetsdagen i månaden) mellan den medicinska organisationen och primärvårdspersonal för tillhandahållande av ytterligare medicinsk vård;

göra betalningar i enlighet med ansökan (bemanning, tidrapport, lönelista, beräkningar för periodiseringar för betalningar i enlighet med lagen);

reflektion av transaktioner för avräkningar för ytterligare medicinsk vård i bokföring;

tillförlitligheten hos uppgifterna i rapporteringsformuläret om användningen av medel som erhållits för ytterligare medicinsk vård.

22. Verifiering av genomförandet av åtgärder för att eliminera överträdelser och brister som identifierats av tidigare inspektioner, inklusive överensstämmelse med tidsfristerna för återlämnande (ersättning) av den medicinska organisationen av medel som används för andra ändamål till den territoriella fondens budget och (eller) betalning av straffavgifter baserat på resultaten av inspektioner som tidigare utförts av den territoriella fonden (om några).

V. Registrering av kontrollhandlingen

23. På grundval av resultatet av revisionen upprättas en revisionsberättelse som innehåller:

23.1. Rubriken, som anger namnet på föremålet för kontrollen, det fullständiga namnet på den medicinska organisationen och det datum då lagen upprättades.

nummer och datum för beställningen av den territoriella fonden vid inspektionen;

efternamn, initialer och befattningar för chefen och medlemmarna av kommissionen (arbetsgruppen) som utförde revisionen;

datum för början och slutförandet av revisionen (datumet för början av revisionen, vilket återspeglas i innehållet i revisionsberättelsen, är datumet för början av kommissionens (arbetsgruppens) arbete, och slutdatumet är datum för undertecknandet av revisionsberättelsen av chefen och ledamöterna av kommissionen (arbetsgruppen) som utförde revisionen, enligt beställningen för inspektionen;

namnet på föremålet för granskningen med en indikation på granskningens art (schemalagd / oplanerad, omfattande);

översynsperiod;

efternamn, initialer på chefen för läkarorganisationen, ställföreträdande chefen för läkarorganisationen, chefsrevisor och andra tjänstemän i läkarorganisationen, som under den granskade perioden hade rätt till första (andra) underskrift. Om det under den granskade perioden sker förändringar i sammansättningen av ovan nämnda personer, ges deras förteckning med samtidig uppgift om den period under vilken dessa personer haft de aktuella befattningarna i enlighet med order, order om deras tillsättning till en tjänst och uppsägning från sin position;

en lista och uppgifter om alla konton för den medicinska organisationen (inklusive konton som stängdes på datumet för revisionen, men aktiva under den granskade perioden) som används av den granskade medicinska organisationen, med angivande av saldon i början och slutet av den granskade perioden , samt vid revisionens startdatum;

information om licensen (nummer, utfärdandedatum och utgångsdatum);

andra uppgifter som är nödvändiga för att fullständigt karakterisera den medicinska organisationen, inklusive revisionsrapporten återspeglar kortfattat information om tidigare granskningar av den medicinska organisationens användning av obligatoriska sjukförsäkringskassor av kontrollmyndigheterna, om datum och period som granskades under den tidigare granskningen av den territoriella organisationen finansiera, om eliminering (icke-eliminering) av brister och överträdelser som identifierats av den tidigare revisionen, om de inte elimineras, anges skälen;

en beskrivning av de granskade frågorna om användningen av obligatoriska sjukförsäkringsmedel i enlighet med revisionsprogrammet (om nödvändigt, baserat på de särskilda omständigheterna vid revisionen, kan revisionsberättelsen innehålla information om frågor och verksamhetsperioder för den medicinska organisationen som ingår inte i den granskade perioden och revisionsprogrammet).

Resultaten av revisionen anges i revisionsrapporten på grundval av verifierade uppgifter och fakta, bekräftade av dokument, resultaten av revisionerna och faktiska kontrollförfaranden och andra åtgärder relaterade till revisionen.

Beskrivningen av fakta om överträdelser och brister som identifierats under revisionen (inklusive fakta om missbruk av obligatoriska sjukförsäkringskassor) måste innehålla obligatorisk information om specifikt överträdda normer i lagstiftning, andra reglerande rättsakter eller deras individuella bestämmelser, som anger för vilken period överträdelser begåtts, när och vad de uttryckte, beloppen för dokumenterade utgifter som inte är mål och utgifter som ådragits i strid med lagstiftning och andra reglerande rättsakter.

I revisionsberättelsen är det inte tillåtet att ta med olika slags slutsatser, antaganden och fakta som inte bekräftas av primära och rapporterande dokument.

I händelse av underlåtenhet eller ofullständig inlämning av dokument för inspektionen av den medicinska organisationen, ges en lista över dem i inspektionsrapporten.

Volymen av verifieringshandlingen är inte begränsad till antalet sidor.

23.3. Den sista delen, som inkluderar generaliserad information om resultatet av revisionen, som anger de identifierade överträdelserna och bristerna och tidsfristerna för att eliminera dem eller tidsfristerna för att lämna in en handlingsplan för att eliminera de identifierade överträdelserna och bristerna.

Om det finns fakta om missbruk av obligatoriska sjukförsäkringskassor som identifierats under revisionen, innehåller den sista delen av lagen allmän information om anvisningar och belopp för missbruk av obligatoriska sjukförsäkringskassor, med ett krav på att återlämna de medel som används för andra ändamål av den medicinska organisationen och betala böter för missbruk av en medicinsk organisation av medel som överförts till den enligt ett avtal för tillhandahållande och betalning av medicinsk vård enligt obligatorisk sjukförsäkring, i enlighet med del 9 i artikel 39 i federal lag N 326-FZ .

23.4. Certifieringsdelen, inklusive namn, initialer, positioner och underskrifter för chefen och medlemmarna av kommissionen (arbetsgruppen) som utförde kontrollen av användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor, namn, initialer, positioner och underskrifter från tjänstemän från verifierad medicinsk organisation.

24. Verifikationshandlingen upprättas i två exemplar med samma kraft. Chefen för den medicinska organisationen (den person som ersätter honom) ska lämna in inspektionshandlingen i två exemplar för granskning och undertecknande senast 1 (en) dag före utgången av den inspektionsperiod som bestäms av territoriella fondens order om inspektion.

En kopia av det undertecknade inspektionsintyget överlämnas till chefen för den medicinska organisationen (personen som ersätter honom), den andra kopian lämnas till territoriella fonden.

I en kopia av inspektionsrapporten, som lämnas till den territoriella fonden, registreras mottagandet av en kopia av inspektionsrapporten av chefen för den medicinska organisationen (den person som ersätter honom). En sådan anteckning ska bland annat innehålla datum för mottagande av verifikationsrapporten, underskrift av den som mottagit verifieringsrapporten och utskrift av denna signatur.

Datumet för mottagandet av handlingen av chefen för den medicinska organisationen (den person som ersätter honom) anses vara datumet för slutförandet av revisionen.

Om chefen för den medicinska organisationen (personen som ersätter honom) vägrar att underteckna och (eller) ta emot inspektionsrapporten av chefen för kommissionen (arbetsgruppen), i slutet av inspektionsrapporten, görs ett protokoll om vägran att underteckna inspektionsrapporten eller om vägran att logga in på att ta emot verifieringsrapporten.

Om chefen för den medicinska organisationen (personen som ersätter honom) vägrar att underteckna och ta emot inspektionsrapporten, är datumet för slutförandet av inspektionen och datumet för mottagandet av inspektionsintyget den sjätte arbetsdagen från det datum då inspektionen skickades anmäla till den medicinska organisationens adress med rekommenderat brev med ett returkvitto.

Ett dokument som bekräftar att inspektionsrapporten skickas till den medicinska organisationen bifogas inspektionsmaterialet.

Vid oenighet om inspektionslagen (eller dess enskilda bestämmelser) gör chefen för den medicinska organisationen (den som ersätter honom) som undertecknar den en anteckning om att lagen är undertecknad med invändningar som är bifogade till inspektionslagen eller skickas till territoriella fonden senast 5 (fem) arbetsdagar från dagen för mottagandet av inspektionsintyget. Den medicinska organisationens skriftliga invändningar mot inspektionsrapporten ska bifogas inspektionsmaterialet.

I händelse av att tjänstemännen i den medicinska organisationen vägrar att underteckna inspektionsrapporten eller ta emot inspektionsrapporten och (eller) underlåter att lämna in skriftliga invändningar mot inspektionsrapporten, anses slutdatumet för inspektionen vara den sjätte arbetsdagen från den datum för sändning av den medicinska organisationen av inspektionsrapporten med rekommenderat brev med ett returkvitto.

25. Följande ska bifogas besiktningsprotokollet vid överträdelser och brister:

tabeller över nödvändiga beräkningar;

kopior av dokument som bekräftar fakta om kränkningar och brister;

material som är viktigt för att bekräfta fakta om kränkningar och brister som återspeglas i handlingen;

annat nödvändigt material.

Alla ansökningar som upprättas under inspektionen måste undertecknas av chefen eller medlemmen av kommissionen (arbetsgruppen) och chefen (personen som ersätter honom) för den medicinska organisation som inspekteras (med visum sida för sida).

Kopior av dokument som bekräftar de överträdelser som identifierats under revisionen, inklusive kränkningar i användningen av obligatoriska sjukförsäkringsfonder, intygas av underskriften av chefen för den medicinska organisationen eller huvudrevisorn för den medicinska organisationen och den medicinska organisationens sigill. Vid behov är det tillåtet att sammanställa ett register över primära dokument som bekräftar överträdelser, inklusive kränkningar i användningen av obligatoriska sjukförsäkringsmedel, som är undertecknat av chefen eller medlemmen av kommissionen (arbetsgruppen) och chefen för den medicinska organisationen ( en person som ersätter honom) eller chefsrevisorn för den medicinska organisationen (med visum sida för sida) och certifierad av den medicinska organisationens sigill.

Om det finns bilagor ska texten i besiktningsprotokollet innehålla obligatoriska hänvisningar till dessa, och före certifieringsdelen av besiktningsprotokollet ges en förteckning över bilagor med angivande av antal blad, kopior och anteckning görs att bilagorna är en integrerad del av inspektionsrapporten.

VI. Implementering av testresultat

26. Senast 10 (tio) arbetsdagar efter revisionens slut överlämnar chefen för kommissionen (arbetsgruppen) till direktören (biträdande direktören) för territoriella fonden ett PM om resultatet av revisionen av användningen av obligatoriska sjukförsäkringskassor av en medicinsk organisation.

27. Återbetalning (återbetalning) av medel, inklusive de som används för andra ändamål, och (eller) betalning av böter, påföljder utförs av en medicinsk organisation på grundval av den mottagna handlingen på det sätt som bestäms av federal lag N 326 -F Z.

28. Om det finns skriftliga invändningar mot revisionsberättelsen, senast 5 (fem) arbetsdagar från dagen för mottagandet, skickar territoriella fonden ett skriftligt meddelande till chefen för den medicinska organisationen om resultatet av behandlingen av invändningar mot revisionsrapporten, utarbetad av den strukturella enheten inom den territoriella fonden som ansvarar för att organisera den specifika kontrollen, undertecknad av den territoriella fondens direktör (biträdande direktör), som anger grunderna för att invändningar anses ogrundade, eller om erkännandet av berättigade invändningar (delvis motiverade invändningar) från en medicinsk organisation.

I händelse av att invändningarna inte erkänns som berättigade eller den medicinska organisationens invändningar delvis erkänns som berättigade, innehåller det skriftliga meddelandet information om att villkoren för att eliminera överträdelsen och (eller) villkoren för återlämnande (återbetalning) av medel , inklusive de som används för andra ändamål, och (eller) betalning av böter, beräknas påföljder från dagen för framläggandet av det relevanta kravet från territoriella fonden.

En skriftlig rapport om resultatet av behandlingen av invändningar mot besiktningsprotokollet överlämnas till chefen för läkarorganisationen eller en av honom befullmäktigad person mot mottagande eller skickas till sjukvårdsorganisationen med rekommenderat brev med mottagningsbevis.

En kopia av den skriftliga rapporten från den territoriella fonden om resultatet av behandlingen av den medicinska organisationens invändningar mot inspektionsrapporten och ett dokument som bekräftar det faktum att det nämnda skriftliga meddelandet skickades till den medicinska organisationen bifogas revisionsmaterialet.

I händelse av oenighet med resultatet av övervägande av den territoriella fonden av invändningar mot inspektionshandlingen, har den medicinska organisationen rätt att överklaga detta beslut i en förrättegång och (eller) rättegång.

29. Territoriella fonden säkerställer kontroll över genomförandet av resultaten av revisionen, inklusive följande:

kontroll över inlämnandet och genomförandet av handlingsplanen för att eliminera de identifierade kränkningarna och bristerna (i händelse av att den territoriella fonden fastställer en tidsfrist för eliminering av kränkningar och brister, kontroll över elimineringen av de identifierade kränkningarna och bristerna inom den föreskrivna perioden );

kontroll över avkastningen (återbetalningen) av medel som används för andra ändamål;

kontroll över betalningen av böter, påföljder;

intjänande av påföljder och skicka ett skriftligt meddelande till den medicinska organisationen om behovet av att betala påföljder (med beräkning av bötesbeloppet bifogat).

30. Vid upptäckt av fakta om brott mot lagstiftningen om obligatorisk sjukförsäkring, som kräver omedelbara åtgärder för att eliminera dem, i händelse av att den medicinska organisationen inte uppfyller kraven från den territoriella fonden för återlämnande (återbetalning) av medel , inklusive de som används för andra ändamål, och (eller) för betalningsböter, straffavgifter, samt i händelse av underlåtenhet att eliminera de identifierade överträdelserna inom de fastställda tidsgränserna, har territoriella fonden rätt att skicka relevant information och verifieringsmaterial till brottsbekämpande och rättsliga myndigheter för att ställa förövarna inför rätta.

VII. Slutbestämmelser

31. Besiktningsplaner, program för planerade och oplanerade inspektioner (standardinspektionsprogram), inspektionsmaterial, bestående av originalkopior av inspektionsintyg och korrekt utförda bilagor till dessa, till vilka hänvisningar ges i inspektionsintyg, samt handlingar som föreskrivs i Kapitel VI i denna förordning fylls i, registreras och lagras på det sätt som föreskrivs av lagstiftningen om arkivering i Ryska federationen och reglerna för kontorsarbete i den territoriella fonden.

Problemet med defekter i tillhandahållandet av sjukvård har alltid varit ett av de mest intressanta för både patienter och sjukvårdspersonal. Därför ägnar media ständigt en betydande plats åt detta ämne i sina rapporter och recensioner. I senaste åren I samband med den omfattande publiceringen i pressen av material om vållande till dödsfall och allvarlig kroppsskada vid tillhandahållande av sjukvård, har problemet med kvaliteten på sjukvården bland patienter ökat brådskande. Ikraftträdandet den 1 januari 2012 av den nya lagen "Om grunderna för att skydda medborgarnas hälsa" belyste problemet med att lösa tvister om kvaliteten på sjukvården. I slutet av 2012 blev den ryska regeringen också oroad över problemet med statlig kontroll över säkerheten för medicinsk verksamhet.

A.A. Starchenko,

Doktor i medicinska vetenskaper, professor, medordförande i den oberoende medicinska expertkommittén för NP "National Medical Chamber", Moskva, Ryssland, [e-postskyddad]

SJUKFÖRSÄKRINGSFÖRETAG ÄR ETT VERKLIGEN VERKSAMHETSORGAN FÖR OFFENTLIG KONTROLL INOM HÄLSO-VÅRDEN I RYSSLAND

B. BienCer analyserade 2012 ett antal vetenskapliga medicinska publikationer om frekvensen av defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård i USA, Australien, Nya Zeeland, Storbritannien, Kanada, Frankrike, Spanien, Nederländerna och Sverige. Baserat på data från 94 941 sjukvårdsfall mellan 1984 och 2006 är förekomsten av komplikationer och defekter på en "global skala" i genomsnitt 8-10 %.

I Ryssland har faktiskt sedan 1994-1995 ett system för övervakning av tillhandahållandet av sjukvård framgångsrikt fungerat inom ramen för det mest omfattande tillhandahållandet av sjukvård - obligatorisk sjukförsäkring. Införandet av den obligatoriska sjukförsäkringen under förra seklet gjorde det möjligt att automatisera redovisningen av all tillhandahållen sjukvård, vilket var grunden för dess omfattande kontroll av sjukförsäkringsbolagets experter. Från och med denna period lämnar varje sjukvårdsinrättning till försäkringsbolaget ett register över behandlade patienter, med hjälp av vilket sjukförsäkringsbolagets experter analyserar poliklinisk kort och medicinska historier för de personer som är försäkrade av dem. Systemet för kontroll och medicinsk undersökning av försäkringsbolaget täcker nästan alla vårdinstitutioner och är speciellt anpassat för analys av dödlig

utfall, nosokomiala komplikationer, långvariga sjukhusinläggningar och svåra sjukdomar.

Det obligatoriska sjukförsäkringssystemets viktigaste prestation är masskontrollen och granskningen av sjukvården och dess oberoende.

Ryska federationens lag nr E26-FZ av den 29 november 2010 "Om obligatorisk medicinsk försäkring i Ryska federationen" bekräftade modellen för offentlig masskontroll över kvaliteten på medicinsk vård i systemet för obligatorisk sjukförsäkring (CHI), som har varit i kraft sedan 1993 i Ryssland, och utförs av oberoende medicinska experter assistans av försäkringsmedicinska organisationer (HIOs) som ingår i det federala och/eller territoriella registret över medicinska experter. Den oberoende statusen för en medicinsk vårdexpert hos en försäkringsmedicinsk organisation säkerställs av:

ekonomiskt oberoende försäkringsmedicinska organisationer och dess experter från federala och territoriella hälsomyndigheter och kontrollerade medicinska organisationer;

Tjänste- och arbetsoberoende för HMO-experter från territoriella hälsomyndigheter och medicinska organisationer som kontrolleras av experten;

Rättslig reglering av expertverksamheten hos en försäkringsmedicinsk organisation och dess experter baserat på lagens normer;

Nivån på yrkesutbildning, bekräftad av förekomsten av författares verk, akademisk examen, akademisk titel, expert arbetserfarenhet, arbetslivserfarenhet inom specialitet, medicinsk kvalifikationskategori, ackreditering i registret över experter.

Den oberoende statusen för en sjukvårdsexpert i en försäkringsmedicinsk organisation är grunden för offentlig kontroll över kvaliteten på sjukvården i systemet med obligatorisk sjukförsäkring.

Seriösa ansträngningar från statliga myndigheter för att förbättra medborgarnas säkerhet under de senaste åren syftar till att skärpa ansvaret för organisationer och individer för tillhandahållande av tjänster som inte uppfyller säkerhetskraven och orsakar skada på medborgarnas liv och hälsa, inklusive patienter. Den oberoende statusen för en medicinsk vårdexpert i en försäkringsmedicinsk organisation är grunden för genomförandet av sådana kontrollåtgärder och fungerar som nyckeln till bildandet av ett system med kontroller och balanser i folkhälsan.

Den grymma administrativa och officiella underordningen av läkarna i den patologiska och anatomiska tjänsten till ledningen av den medicinska institutionen, där medicinska tjänster tillhandahölls av otillräcklig kvalitet, utesluter patologen från kretsen av oberoende experters förtroende, vilket leder till det faktum att anhöriga till avlidna patienter kräver en rättsmedicinsk undersökning av liket. Liknande officiell underordning av experter från den rättsmedicinska tjänsten till hälsoförvaltningsmyndigheten för den ingående enheten i Ryska federationen, det vill säga den lokala hälsoministern, ökar dock inte heller förtroendet för anhöriga till avlidna patienter för rättsmedicinska rapporter . De vänder sig allt oftare till försäkringsmedicinska organisationen för att få hjälp.

Därför finns det nu i samhället ett akut behov av att öka effektiviteten i den offentliga expertkontrollen, särskilt mot bakgrund av kraftfulla finansiella tillskott från staten till sjukvårdssektorn, såväl som en kraftfull offentlig anti-korruptionsfaktor.

Enligt rapporter från Federal Compulsory Medical Insurance Fund analyserade försäkringsbolagen under 2011 22 miljoner försäkrade fall av medicinsk vård och utförde 7,4 miljoner medicinska och eko-

nomisk expertis. Enligt resultaten av medicinska och ekonomiska undersökningar identifierades mer än 10,9 miljoner defekter (2010 fanns det 5,8 miljoner sådana överträdelser).

Under 6 månader av 2012 studerade sjukförsäkringsorganisationer 10 miljoner försäkrade fall av medicinsk vård och genomförde 4,9 miljoner medicinska och ekonomiska undersökningar, under vilka de identifierade cirka 4 miljoner defekter.

Under den medicinska och ekonomiska undersökningen identifierar experter från sjukförsäkringsbolag:

Brott i utförandet av medicinsk dokumentation, bland vilka de så kallade efterskrifterna uppgick till 62% 2011!;

Defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård, bland vilka massiv (75%) underlåtenhet att följa de nödvändiga medicinska och diagnostiska åtgärderna i enlighet med procedurerna eller standarderna för tillhandahållande av medicinsk vård som godkänts av Rysslands hälsoministerium avslöjas.

Under 2011 i Ryssland, genom insatser från försäkringsmedicinska organisationer, genomfördes 3,8 miljoner undersökningar av kvaliteten på sjukvården (2010 utfördes sådana undersökningar av kvaliteten på sjukvården

2,5 miljoner). Experter från sjukförsäkringsbolag analyserade i detalj 11,5 miljoner försäkrade fall av sjukdomar och sjukvård och identifierade 2,7 miljoner defekter i kvaliteten på sjukvården.

Under 6 månader av 2012 analyserade experter från försäkringsbolag 3,8 miljoner försäkrade sjukdomsfall och genomförde

1,6 miljoner undersökningar av sjukvårdens kvalitet, där 820 tusen defekter.

När man undersökte kvaliteten på medicinsk vård identifierade experter från sjukförsäkringsbolag 2011:

Brister i sjukvården vid genomförandet av nödvändiga åtgärder i enlighet med förfarandena eller standarder för tillhandahållande av sjukvård, som

utgör 46 % av alla överträdelser som identifierats under undersökningarna av kvaliteten på sjukvården;

Defekter i utförandet av primär medicinsk dokumentation (33,2% i genomsnitt i Ryska federationen av alla överträdelser);

Omotiverad vägran att ge medicinsk vård till en patient som ingår i det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring.

Ekonomiskt resultat kontroll över volymen och kvaliteten på medicinsk vård av medicinska försäkringsbolag under 2011 är mer än imponerande.

Under 2011 skickade försäkringsmedicinska organisationer 584,4 miljarder rubel till medicinska organisationer för den tillhandahållna sjukvården enligt de fakturor som lämnats in för betalning.

Baserat på resultaten av att upptäcka brister i tillhandahållandet av medicinsk vård vid övervakning av volymen, tidpunkten, kvaliteten och villkoren för tillhandahållandet av medicinsk vård under 2011, beloppet som försäkringsbolag uteslutit från betalning till medicinska organisationer som ett resultat av att påföra sanktioner för identifierade överträdelser uppgick till 21,7 miljarder. rubel, det vill säga endast 3,73% av det belopp som skickas till medicinska institutioner finansiella resurser.

Med identifieringen av mer än 13 miljoner defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård, straffade försäkringsbolag medicinska institutioner som tillät otillräcklig vårdkvalitet för patienter med endast 3,7 % av den årliga finansieringen.

Av 21,7 miljarder rubel i finansiella sanktioner 2011, returnerade försäkringsbolag 19,8 miljarder rubel, eller 91 %, till hälso- och sjukvårdssystemet för att tillhandahålla medicinsk vård till patienter under de följande månaderna (2010, 87,0 % av de ekonomiska sanktionerna för felaktigt tillhandahållande av läkarvård vård). Dessutom förebyggande (minskning) av defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård

shchi medicinska försäkringsbolag tilldelade 1,3 miljarder rubel. Försäkringsmedicinska organisationer tilldelade 2011 11,1 miljoner rubel för utbildning av medicinska experter.

Dessa siffror talar för sig själva: en expert från ett medicinskt försäkringsbolag, som kommer till en medicinsk institution och kontrollerar tillhandahållandet av medicinsk vård, avslöjar först och främst brister i tillhandahållandet och pekar på orsakerna till defekterna i undersökningsrapporten, dvs. , i själva verket indikerar ledningen för vårdinrättningen på väg att utrota dessa defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård till patienten. Tillfälligt tillbakadragen av en expert från en försäkringsmedicinsk organisation enligt ett undersökningsintyg från en medicinsk institution uppgår de ekonomiska resurserna till endast 2-3% av volymen av dess finansiering i systemet med obligatorisk sjukförsäkring. Dessutom återförs lejonparten av dessa medel av försäkringsbolagets expert till sjukvården - till budgeten offentlig institution- Territoriell obligatorisk sjukförsäkring! Indragningen av endast 2-3% från 100% av finansieringsbeloppet påverkar inte tekniken för medicinsk vård på något sätt, kan inte tjäna som en ursäkt för en försumlig överläkare i avsaknad av läkemedel i hans institution som ingår i listan över viktiga läkemedel som godkänts på order av Ryska federationens regering, kan den inte också tjäna som en populistisk motivering för förseningen eller utebliven betalning av löner till medicinsk personal.

Därför, som ansluter sig till uppmaningen från Rysslands hälsominister, ber vi patienter att informera försäkringsbolag om varje fall av att tvinga dem att köpa läkemedel som ingår i listan över viktiga. Vi tror att betalning av löner i exekutionssystemet statliga garantier gratis sjukvård

måste följa följande budgetregel: lönenivån för chefen för en sjukvårdsinrättning får inte överstiga genomsnittet lön på en vårdinrättning med mer än 1,5 gånger. Detta beror på det faktum att läkare och paramedicinsk personal, som tillhandahåller riktiga medicinska tjänster, bildas real inkomst institutioner, medan ledningen endast skapar optimala förutsättningar för att "tjäna" pengar av leverantörerna av medicinska tjänster. Samtidigt, i sig, chefsverksamheten chefer pengar försörjning tar inte med till vårdinrättningen!

Analys rättspraxis av patienters överklaganden till domstolar för att skydda deras rätt till medicinsk vård i rätt tid och av hög kvalitet, enligt Federal Compulsory Medical Insurance Fund, visade att det under 2011 i hela Ryska federationen endast fanns 584 anspråk i rättsliga förfaranden, varav lämnades in 2011 - 397 anspråk. Domstolarna behandlade 455 rättsfall (77,9 % av det totala antalet anspråk), varav 309 yrkanden uppfylldes till förmån för patienterna (67,9 % av det totala antalet anspråk som behandlades); nekades patienter i 104 fall (22,8 % av det totala antalet övervägda anspråk). Ersättningsbeloppet för skadestånd på nöjda stämningar av patienter uppgick till 28,8 miljoner rubel, varav beloppet för materiell ersättning - 5,1 miljoner rubel, ersättningsbeloppet moralisk skada- 23,7 miljoner rubel. I genomsnitt, för 1 nöjd rättegång, uppgick ersättningsbeloppet till 93,3 tusen rubel.

Under 6 månader 2012 var det 360 yrkandeutlåtanden. Domstolarna behandlade 171 anspråk, varav: 63 % av det totala antalet anspråk som behandlades var uppfyllda, 26 % av patienternas ansökningar avslogs. För 6 månader av 2012, ersättningsbeloppet för skadestånd på nöjda stämningar mot medicinska organisationer

Chef

ransoner uppgick till 7,9 miljoner rubel, varav mängden materiell ersättning - 1,7 miljoner rubel, ersättningsbeloppet för moralisk skada - 6,2 miljoner rubel. I genomsnitt, för 1 nöjd rättegång, uppgick ersättningsbeloppet till 74,0 tusen rubel.

Uppmärksamhet riktas mot den extremt otillräckliga nivån av överklaganden av medborgare-patienter till domstol om ersättning för moralisk och materiell skada orsakad av otillräcklig kvalitet på sjukvården. Att döma av rapporterna från den federala obligatoriska medicinska försäkringsfonden överstiger antalet stämningar i domstolarna inte 600-700 per år för hela det enorma mer än 130 miljoner Ryssland, vilket tydligt indikerar en misstro mot medborgarna i det rättsliga stadiet för att skydda deras rättigheter. Dessutom är huvudorsaken till sådan misstro rädslan för att "hämnas" på patienten av svaranden - en medicinsk institution, till vilken patienten kommer att tvingas att upprepade gånger söka medicinsk hjälp i framtiden. Bland orsakerna till detta uppenbarligen otillräckliga antal domstolsbesvär: rättegångens varaktighet, misstro mot domstolen och tjänstgöring av rättsmedicinska experter, vilket leder till att domstolen utnämner upprepade eller till och med flera rättsmedicinska undersökningar. En annan stötesten är domstolens tvång av den skadade patienten att betala för en rättsmedicinsk undersökning, vilket åtminstone ser konstigt ut, särskilt eftersom rättsmedicinska undersökningsbyrån - statligt finansierad organisation, och patienten är en samvetsgrann skattebetalare som redan har betalat skatt till landets budget, och att betala också för en undersökning värd 50-100 tusen rubel är för betungande för honom!

Därför är den enda effektiva metoden för att kämpa för att förbättra kvaliteten på sjukvården att skärpa de ekonomiska sanktionerna i systemet med obligatorisk sjukförsäkring mot vårdinstitutioner för otillräckliga

förbättra kvaliteten på den medicinska vård som ges till en rysk skattebetalare. Uppmaningar, försök till övertalning och vädjanden till samvetet som moraliska incitament för att förbättra kvaliteten på sjukvården, till djupaste beklagande, fungerar inte för närvarande. Dessutom är identifieringen av en expert från ett medicinskt försäkringsbolag av brister i tillhandahållandet och organisationen av medicinsk vård i avsaknad av nödvändig medicinsk utrustning, förbrukningsbar medicinsk utrustning och läkemedel som ingår i listan över livsviktiga läkemedel en garanti för undantag från lagstadga ansvar för den behandlande läkaren som direkt tillhandahåller bistånd, och är skälet till att ansvaret läggs på chefsläkaren och dennes ställföreträdare som de direkta skyldiga till bristen på nödvändiga läkemedel och medicintekniska produkter i sjukvårdsinrättningen och till den behandlande läkarens förfogande. Det är just på grund av denna omständighet som undersökningshandlingen av sjukförsäkringsbolaget är det faktiska skyddet inte bara för patienten, utan också för hans oskyldiga behandlande läkare från det godtyckliga i sjukvårdsinrättningens administration.

Patienter har rätt att få veta om listan över möjliga typer av kränkningar av deras rättigheter och legitima intressen i det obligatoriska sjukförsäkringssystemet och om brister i tillhandahållandet av sjukvård till dem. Därför presenterar vi nedan de vanligaste defekterna, vars ordalydelse godkändes av den federala obligatoriska medicinska försäkringsfondens order av den 1 december 2010 nr 230 "Om godkännande av förfarandet för att organisera och övervaka volymen, tidpunkten, kvaliteten och villkor för tillhandahållande av sjukvård enligt obligatorisk sjukförsäkring” (tabell 1 ).

Som ett resultat av sjukförsäkringsbolagets expertverksamhet avslöjas således ett fel i tillhandahållandet av sjukvård, vilket är:

bord 1

Uttalanden om de vanligaste defekterna

Avsnitt 1. Överträdelser som begränsar tillgången till sjukvård

för försäkrade

1 1 Kränkning av de försäkrades rätt att få medicinsk vård. . organisationer, inklusive:

att välja en medicinsk organisation från medicinska organisationer som deltar i genomförandet av det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring; 112 för att välja läkare genom att skicka in en ansökan personligen eller genom ditt ombud adresserat till

Förare för en medicinsk organisation; 1 1 3 brott mot villkoren för tillhandahållande av sjukvård, inklusive väntetiden för sjukvård - 1.1.3. bistånd som ges på schemalagd basis.

1 2 Oskäligt vägran till försäkrade vid tillhandahållande av sjukvård enl. . territoriell CHI-programmet, Inklusive:

som inte orsakade skada på hälsan, inte skapade en risk för progression av en befintlig sjukdom, inte skapade en risk för en ny sjukdom; 1 22 orsakar hälsoskador eller skapar risk för progression. . . en befintlig sjukdom, eller skapat en risk för en ny sjukdom;

Orimlig vägran till försäkrade personer att tillhandahålla gratis medicinsk vård 1 3 i händelse av en försäkrad händelse utanför territoriet för en konstituerande enhet i Ryska federationen -. . där den obligatoriska sjukförsäkringspolisen utfärdades, till det belopp som fastställts av grundprogrammet för obligatorisk sjukförsäkring, inklusive: 13 1 som inte orsakade skada på hälsan, skapade ingen risk för progression

En befintlig sjukdom som inte skapade risk för en ny sjukdom; 1 32 orsakar hälsoskador eller skapar risk för progression. . . en befintlig sjukdom, eller skapat risk för en ny sjukdom.

Uppbörd av betalning från försäkrade personer (inom ramen för frivillig sjukförsäkring 1.4. eller i form av betalda tjänster) för den medicinska vård som tillhandahålls enligt det territoriella programmet för obligatorisk sjukförsäkring.

Patientens förvärv av läkemedel och medicintekniska produkter under vistelsen på sjukhuset enligt läkarens ordination, inkluderad i "Lista över vitala och väsentliga läkemedel", "Behandlingsform för sluten patient", överenskommen och godkänd i föreskrivet sätt; baserad på standarder för medicinsk vård.

Avsnitt 3. Brister i sjukvården/Oegentligheter vid leverans av sjukvård

Fall av brott mot medicinsk etik och deontologi av anställda i en medicinsk organisation som bevisats på föreskrivet sätt (upprättat på begäran av försäkrade personer).

Icke-uppfyllelse, otidig eller felaktig uppfyllelse av diag-3.2 som krävs för patienten. nasala och (eller) terapeutiska åtgärder, kirurgiska ingrepp i enlighet med förfarandet för tillhandahållande av medicinsk vård och (eller) standarder för medicinsk vård:

3.2.1. inte påverkar den försäkrades hälsotillstånd;

vilket ledde till en förlängning av behandlingsvillkoren utöver de fastställda (med undantag för fall 3.2.2 av den försäkrade personens vägran från medicinsk intervention och (eller) avsaknad av ett skriftligt samtycke till behandling, i fall som fastställts av Ryska federationens lagstiftning);

som ledde till försämring av den försäkrades hälsotillstånd eller skapade en risk för progression av en befintlig sjukdom, eller skapade en risk för en ny sjukdom (utom i de fall där den försäkrade vägrar behandling, utfärdad i enlighet med det fastställda förfarandet );

leder till funktionshinder (med undantag för fall då den försäkrade vägrar behandling, utfärdad i enlighet med det fastställda förfarandet);

Tabell 1, slut

resulterar i ett dödligt resultat (med undantag för fall då den försäkrade vägrar den behandling som utfärdats i enlighet med det fastställda förfarandet).

Genomförande av oindikerade, omotiverade ur klinisk synvinkel, verksamhet som inte regleras av standarderna för medicinsk vård:

leder till en förlängning av behandlingsvillkoren, en ökning av kostnaden för behandling i avsaknad av negativa konsekvenser för den försäkrades hälsa;

som ledde till försämring av den försäkrades hälsa eller skapade en risk för progression av en befintlig sjukdom, eller skapade en risk för en ny sjukdom (utom i de fall då den försäkrade vägrar att få behandling, utfärdad i enlighet med den fastställda procedur).

För tidigt ur klinisk synvinkel, uppsägning av terapeutiska åtgärder i avsaknad av en klinisk effekt (förutom fall av avslag på behandling som utfärdats på föreskrivet sätt).

Brott på grund av en medicinsk organisations fel av kontinuitet i behandlingen (inklusive förtida överföring av en patient till en medicinsk organisation på högre nivå), vilket ledde till en förlängning av behandlingsvillkoren och (eller) försämring av hälsan hos patienten. försäkrad person. Sjukhusinläggning av den försäkrade, vars sjukvård bör ges på ett sjukhus med annan profil (icke-kärnvård), med undantag för fall av sjukhusvistelse för akuta indikationer.

Åtgärd eller passivitet från medicinsk personal, som orsakade utvecklingen av en ny sjukdom hos den försäkrade personen (utveckling av en iatrogen sjukdom).

Orimlig ordination av läkemedelsbehandling; samtidig administrering av läkemedel - synonymer, analoger eller antagonister i termer av farmakologisk verkan, etc., förknippad med en risk för patientens hälsa och / eller leder till en ökning av kostnaden för behandling.

Underlåtenhet att utföra, på grund av en medicinsk organisations fel, av en obligatorisk patologisk och anatomisk obduktion i enlighet med tillämplig lag.

Förekomsten av diskrepanser i de kliniska och patologisk-anatomiska diagnoserna av 2-3 kategorier.

Bristande efterlevnad av medicinsk vård (sjukvårdstjänster) med de obligatoriska kraven enligt lagstiftningen om obligatorisk sjukförsäkring eller villkoren i avtalet;

Brott mot kraven i normativa handlingar från auktoriserade verkställande organ (standarder och förfaranden för tillhandahållande av medicinsk vård);

Brott mot sedvänjorna för affärsomsättning, vanligtvis ställda krav inom hälsovårdsområdet;

Brott mot säkerhetskraven för en medicinsk tjänst;

Sjukvårdens (tjänstens) inkonsekvens med de mål för vilka denna sjukvård (sjukvårdstjänsten) vanligtvis tillhandahålls, uttryckt i att orsaka

skada på den försäkrades liv och hälsa (patienter);

Brott mot den försäkrades rätt att få råd, bjuda in en advokat, få en kopia av journaler;

Icke-optimalt val av teknik för tillhandahållande av medicinska tjänster (felaktig diagnos, vilket gör det svårt att stabilisera patientens sjukdom; skapa förutsättningar för att öka risken för uppkomsten av en ny patologisk process; irrationell användning av resurserna i en medicinsk institution );

Brott mot reglerna för utfärdande av medicinsk dokumentation;

Förekomsten av tecken på skuld från sjukvårdsinstitutionen vid utförandet av medicinska tjänster:

Frivolitet - institutionens personal förutsåg möjligheten att skada patientens liv och hälsa som ett resultat av deras handlingar (inaktivitet), men utan tillräckliga skäl, antagligen räknade med att förebygga det;

Försumlighet - institutionens personal förutsåg inte möjligheten av skada på patientens liv och hälsa till följd av deras handlingar (inaktivitet), även om de med nödvändig omsorg och eftertanke borde ha och kunde ha förutsett det.

Vid minsta misstanke om ovanstående brist i tillhandahållandet av sjukvård eller vid vägran att tillhandahålla den i en medicinsk organisation, samt när en sjukvårdspersonal tvingas betala för sjukvård eller krav på att köpa läkemedel under sjukhusvistelsen patienten har rätt att kontakta ett sjukförsäkringsbolag eller en territoriell obligatorisk sjukförsäkringskassa med en skriftlig ansökan eller till jourtelefonen och webbplatsen. För varje skriftligt överklagande utses en prövning och ett särskilt sakkunnigbeslut fattas.

På grund av det faktum att en expert från en försäkringsmedicinsk organisation för närvarande inte har rätt att ersätta den försäkrade för de medel han spenderat på inköp av läkemedel och medicinska produkter (stift, implantat, leder, katetrar, stentar etc.) , det enda sättet att returnera dessa pengar till patienten är ett domstolsbeslut . Situationen är likartad med ersättning av materiell och moralisk skada till patienten när denne ges sjukvård av otillräcklig kvalitet eller till anhöriga vid patientens död när denne ges otillräcklig sjukvård. Försäkringsbolaget är för närvarande fråntaget möjligheten att kompensera patienten för sjukvård av dålig kvalitet. gällande lag ger inte en sådan möjlighet till försäkringsbolagets expert, och begränsar honom endast till undersökningen av det avgivna

noah sjukvård. Men en sådan undersökningshandling är grunden för att patienten eller dennes anhöriga ska gå till domstol. I det här fallet fattar endast domstolen ett beslut om ersättningsbeloppet för materiell och moralisk skada på patienten, baserat på försäkringsbolagets granskning och slutsatsen av kommissionen för rättsmedicinska experter.

Med hänsyn till att endast domstolen har möjlighet att ersätta skada på den skadade patienten föreslår vi att läsaren bekantar sig med ett antal uppgifter som rättsmedicinska experter inhämtat vid analys av rättsfall om vållande till skada på hälsan och en patients liv under tillhandahållandet av medicinsk vård till honom. Slutsatserna från rättsmedicinska experter upprepar i stort sett de slutsatser som redan dragits i handling av en expert från en försäkringsmedicinsk organisation.

Därför bör patienter och anhöriga till patienter som dog på sjukhus, om de misstänks för otillräcklig sjukvårdskvalitet och skada på hälsa och liv, veta att för att objektivt kunna överväga sina problem bör de först lämna in ett klagomål om den otillräckliga kvaliteten av sjukvård som ges till sjukförsäkringsorganisationen, som en struktur oberoende av hälso- och sjukvården, som utövar offentlig kontroll. Sjukförsäkringsbolagets expert tillhandahåller, till följd av undersökningen av den sjukvård som tillhandahålls, ett undersökningsintyg, som visar bristen i sjukvården och dess orsaker. Vidare har patienten rätt att vända sig till domstolen med ett krav på ersättning för skada eller en utredningskommitté för att inleda ett brottmål, vilket indikerar att i processen för domstolsprövning, sjukförsäkringsbolaget och den oberoende experten på kvaliteten på sjukvård som bjuds in av den bör fungera som en tredje part. Den undersökning som utförs av experten från sjukförsäkringsbolaget kommer att vara viktigt dokument, eftersom den innehåller

slutsatser om förekomsten av en defekt i tillhandahållandet av medicinsk vård, därför räcker det för patienten i domstol att meddela sina slutsatser. Vanligtvis överväger domstolen utnämningen av en rättsmedicinsk undersökning i ämnet för tvisten - frågan om kvaliteten på den medicinska vården som tillhandahålls. Patienter och deras anhöriga ska veta att det inte alls är nödvändigt att betala för en rättsmedicinsk undersökning som domstolen beställt med egna medel! För att göra detta måste du berätta för domstolen:

Om patientens brist på ekonomiska resurser för att betala för framställningen av en rättsmedicinsk undersökning, som redan har använts av patienten på behandling;

Om förekomsten av en försäkringsbolagsundersökningsrapport, i vilken bristen i tillhandahållandet av sjukvård i enlighet med lagen redan är klart, klart och otvetydigt artikulerat;

Det faktum att patienten är en samvetsgrann skattebetalare, på vars medel budgeten för en statlig institution bildas - byrån för rättsmedicinsk undersökning, som är skyldig att utföra undersökningar, annars kommer de rättsliga förfarandena i landet att stoppas.

Vikten av att ha ett examensintyg av ett försäkringsbolag beror på en annan saklig omständighet. Om det finns ett försäkringsbolags undersökningsrapport med rimliga slutsatser om den otillräckliga kvaliteten på vården som ges, blir det mycket svårare för en partisk rättsmedicinsk expert att dra ogrundade slutsatser om "sjukhusets underbara kvalitet och oskuld". Således är en rimlig granskning av ett försäkringsbolag en viss garanti för objektiviteten i slutsatserna från kommissionen för rättsmedicinska experter, som i närvaro av en sådan handling har mycket svårt att hitta argument som vittnar den skyldiga sjukvården institution. Även om domstolen avgör förekomsten av skuld och dess grad, kan domstolen inte självständigt förstå de medicinska uppgifterna, därför

grundar sin slutsats på förekomsten av skuld hos sjukvårdsinrättningen endast om det finns tecken på skuld som anges i avslutningen av den rättsmedicinska undersökningen. I avsaknad av en undersökning av sjukförsäkringsbolaget är det mycket lätt för kommissionen av rättsmedicinska experter att fatta ett subjektivt beslut om korrekt tillhandahållande av medicinsk vård, frånvaron av defekter och dess korrekta kvalitet.

Men även med en betydande brist på objektivitet i närvaro av subjektivitet hos kommissionerna för rättsmedicinska experter, bekräftar ett antal av deras slutsatser expertpraxis hos sjukförsäkringsorganisationer.

Rättsläkaren V.M. Kazaryan genomförde 2008 en stor generaliserande klinisk, medicinsk-juridisk och expertstudie av professionella fel och negativa resultat vid akuta bukkirurgi, som är baserad på 1340 journaler från slutenvårdspatienter, 195 slutsatser av expertkort om dödliga utfall och 106 slutsatser av komplexa rättsmedicinska undersökningar. medicinska register, undersökningar utförda i avdelningen för komplexa rättsmedicinska undersökningar i civila och straffrättsliga "medicinska fall" i brådskande kirurgi av Bureau of SMEs av Moskva Department of Health.

Författaren fick de viktigaste slutsatserna, vilket tyder på att många brister i tillhandahållandet av medicinsk vård som ligger till grund för domstolarnas beslut inte är relaterade till bristen på medicinsk utrustning, mediciner eller nödvändiga medicinska produkter, utan är förknippade med ouppmärksamhet, ansvarslöshet och kränkning officiella uppgifter medicinsk personal i en sådan massform av medicinsk vård som akut bukkirurgi:

1) felaktig bedömning av tillståndets svårighetsgrad:

I 15% av fallen av akut blindtarmsinflammation;

I 23% av fallen av akut kolecystit;

I 38% av fallen av akut pankreatit;

I 21% av fallen av strypt bråck;

I 16 % av akuta perforerade sår;

I 18% av akut tarmobstruktion;

2) felaktig bedömning av ultraljud, felaktig bedömning av laboratoriedata, otillräcklig undersökning, felaktig bedömning av röntgenbilder, felaktig bedömning av laparoskopidata:

I 9% av fallen av akut blindtarmsinflammation;

I 15% av fallen av akut kolecystit;

I 40% av fallen av akut pankreatit;

I 10% av fallen av strypt bråck;

I 24 % av akuta perforerade sår;

I 25 % av akut tarmobstruktion;

I 15% av fallen av stängt buktrauma;

3) försenad (otidig) operation:

I 42% av fallen av akut blindtarmsinflammation;

I 18% av fallen av akut kolecystit;

I 4,9 % av fallen av strypt bråck;

I 10 % av akuta perforerade sår;

I 56 % av akut tarmobstruktion;

I 45% av fallen, sår på buken;

I 21% av fallen av stängt buktrauma;

4) fel mängd kirurgiskt ingrepp:

I 6% av fallen av akut pankreatit;

Hos 3 % av akuta perforerade sår;

I 3% av akut tarmobstruktion;

I 9% av fallen, sår på buken;

5) olaglig vägran till kirurgiskt ingrepp:

I 5% av fallen av akut blindtarmsinflammation;

I 12% av fallen av akut kolecystit;

I 17% av fallen av akut pankreatit;

I 5% av fallen av strypt bråck;

I 13% av akut tarmobstruktion;

I 11% av fallen, sår på buken;

I 9% av fallen av stängt buktrauma. Rättsmedicinska experter fann en hög förekomst i journaler av korrigeringar, tillägg, falska diagnoser, det vill säga döljande faktorer.

tecken på otillräcklig kvalitet på medicinsk vård:

För perioden 1998-2003, enligt 850 journaler, hittades följande:

Korrigeringar - 16%;

Efterskrifter - 10%;

Falsk diagnos - 14%;

För perioden 2004-2007, enligt 490 journaler, hittades följande:

Korrigeringar - 9%;

Efterskrifter - 9%;

Falsk diagnos - 10%.

Anställda i Kemerovo Regional

byrån för rättsmedicinsk undersökning (Sarkisyan B.A., Shapkina N.B., 2008) utförde 456 rättsmedicinska undersökningsrapporter under 11 år, från 1996 till 2008, som avslöjade:

339 fall (74,3%) av otillräcklig kvalitet på medicinsk vård:

280 fall (61,4%) - defekter i medicinsk vård: otillräcklig kvalitet på medicinsk vård, bestående av fel i diagnos, behandling av patienten eller organisation av medicinsk vård med deras negativa inverkan på behandlingsprocessen och patientens hälsa;

112 fall (24,6%) - iatrogena: förekomsten hos en patient som ett resultat av medicinska arbetares handlingar av ett helt nytt, kvalitativt annorlunda, patologiskt tillstånd, som inte kunde ha inträffat utan ingripande av medicinsk personal;

53 fall (15,6%) var en kombination av defekt och iatrogena.

Yu.V. Bisyuk presenterade i sin doktorsavhandling 2008 en analys av orsakerna till det felaktiga tillhandahållandet av akut medicinsk vård i samband med anklagelsen av medicinska arbetare för yrkesbrott:

1) brister i tillhandahållandet av medicinsk vård identifierades i 62 fall (67,4 %) av 92 rättsmedicinska undersökningar;

2) strukturen för defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård:

Diagnostiska defekter uppgick till 24,2 %;

Behandlingsdefekter - 27,4%;

Defekter i organisationen av arbetet - 48,4%;

Kombinerade defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård - i 25,8%;

Defekter i flera medicinska specialiteter - i 14,5%.

Endast 11,3 % av fallen med otillräcklig sjukvård berodde på objektiva svårigheter att genomföra medicinska och diagnostiska åtgärder.

Nyfiken data presenterades av D.V. Sadchikov et al. (2011) om diskrepanser mellan kliniska och patologisk-anatomiska diagnoser. På intensivvårdsavdelningar av den allmänna profilen är avvikelsen mellan den slutliga kliniska och patologisk-anatomiska diagnosen 12,5 %. Avvikelser i diagnoser av den andra kategorin inom intensivvården observeras i 28,72% av fallen. Den andra kategorin inkluderar en diagnostisk defekt som inte ledde till döden. Samtidigt beror avvikelserna i den andra kategorin på: underskattning av kliniska data (23,21%), otillräcklig undersökning (28,57%), felaktig bedömning av undersökningsresultat (35,71%). Det är väldigt svårt att föreställa sig en situation där en patient behandlades på intensivvården för fel sjukdom, och han dog inte?! Vi tror att i det här fallet är det just patologens "engagemang" och fullständiga beroende av sjukhusadministrationen som tycks ange förekomsten av en diskrepans i diagnoser, det vill säga faktumet av behandling som inte kommer från en befintlig sjukdom, medan patienten dog, men tydligen inte av obehandlad sjukdom. Så samhället gnuggas glasögon med hjälp av sådan klassificerande abrakadabra och hyckleri. Vilka sådana omständigheter kan vara avgörande för att patienten ska dö, hans diagnos var felaktigt fastställd, och därför motsvarade behandlingen inte den befintliga sjukdomen, men samtidigt är det dödliga resultatet inte förknippat med en felaktig behandling och diagnostik bearbeta?

Den tredje kategorin av diskrepans i diagnos (där patienten dog just av en felaktig behandling och diagnostisk process) inom intensivvården, enligt författarna, är sällsynt (1,03%) och beror på otillräcklig undersökning av patienter på intensivvården.

Andelen dödliga fel, enligt kanadensiska författare, är 4,9-12,7%; Enligt officiell statistik från Nederländerna ledde sjukvårdsdefekter till 6,2 % av dödsfallen. I en oberoende studie utförd av specialister från American Anesthesia Corporation fann man att andelen dödliga fel är 15-20%.

I Moskva, enligt O.V. Zayratyants (2012), skillnaden i den andra kategorin under det senaste decenniet är i genomsnitt katastrofala 48-50%, vilket innebär att muskoviter dör på sjukhus av sjukdomar som inte erkändes under deras livstid, och följaktligen från en felaktig behandling och diagnostik bearbeta! Men samtidigt hittades inget samband mellan döden och läkarnas felaktiga handlingar - mirakel av en kontrollerad patologisk och anatomisk undersökning! Och endast i magra 0,1% av fallen ledde misslyckande med att fastställa den korrekta diagnosen patienter till döden.

Skillnader i diagnoser (%) för dödlig komplikation hos dem som dog på sjukhus i vuxennätverket av hälsovårdsinrättningar i Moskva, enligt obduktionsdata 2011, är följande (Zairatyantsa O.V., 2012):

Lunginflammation - 8,3%;

Tromboembolism i lungartären - 15,7%;

Blödning och chock av fjärde graden - 8%;

Peritonit - 8,5%;

Sepsis - 16%;

Meningit, hjärnabscess - 23%;

Akut hjärtinfarkt (sjukhusdödlighet) - 10,4%.

Ovanstående siffror talar för sig själva: den dödliga komplikationen är det inte

är känd ganska ofta även under förhållanden med hög utrustning på Moskvas sjukhus, vilket innebär att patienter dör utan lämplig akut- och akutvård på sjukhus!

Enligt Yu.S. Korneva och D.V. Kozlova (2010), när man analyserade hjärtpatologi i mortalitetsstrukturen på ett akutsjukhus, avslöjades det:

Diskrepans i diagnoser för den huvudsakliga dödsorsaken - 26,7%;

När man studerade avvikelser i den omedelbara dödsorsaken, avslöjades att vid en sammanträffande av huvuddiagnosen fastställdes den omedelbara dödsorsaken av läkare felaktigt i 33,7 % av fallen, och vid en diskrepans mellan huvuddiagnosen diagnoser - i 35,8% av fallen;

Andelen avvikelser på terapeutiska avdelningar var 29,4 %,

Andelen avvikelser i avdelningarna för den kirurgiska profilen - 20,2%;

Andelen avvikelser på antagningsavdelningen är 43,7 % av det totala antalet dödsfall på dessa avdelningar.

En sakkunnig bedömning av yrkesmässiga fel vid tillhandahållande av akutsjukvård inom bukkirurgi presenteras av E.Kh. Barinov et al. (2012): 151 medicinskt kort slutenvårds- och 125 expertkort över dödsfall på sjukhus i Moskva och Moskva-regionen under perioden 2000 till 2008. Det totala antalet upptäckta defekter i analysen av 151 fallhistorier var 2758 fall:

1) diagnostiska defekter uppgick till 31 %, inklusive:

Underskattning av svårighetsgraden av patientens tillstånd - 60% av fallen;

Ofullständig laboratorie- och instrumentundersökning - hos 56,9%;

Underlåtenhet att utföra nödvändiga ytterligare diagnostiska studier som visas i detta speciella fall - i 44,4%;

2) behandlingsdefekter stod för 28%, bland dem:

a) förekomsten av medicinska och kirurgiska defekter är 39 %:

Tekniska fel under operationen, otillräckligt assistentarbete uppgick till 57,2%;

Fel taktik kirurgiskt ingrepp noteras hos 48,7 % av patienterna;

Felaktig volym av kirurgiskt ingrepp - i 46,2%;

Felaktig omvårdnad av patienter under den postoperativa perioden - 32,5% av fallen;

b) terapeutiska och taktiska defekter upptäcktes i 31,77 % av alla behandlingsdefekter:

Otillräcklig preoperativ förberedelse noterades hos 18,8 % av patienterna;

Fel vid fastställande av indikationer eller kontraindikationer för kirurgisk behandling - hos 23%;

Felaktig bestämning av tidpunkten/tiden för kirurgisk behandling - i 50,4%;

Frånvaron av dynamisk övervakning av svåra patienter under den postoperativa perioden hittades hos 39,3 % av opererade patienter;

3) defekter i organisationen av medicinsk vård - 3,7%;

4) defekter i underhåll och utförande av journaler - 36%.

Huvudgruppen av komplikationer är postoperativ peritonit (35,2%);

På den andra frekvensen - misslyckande av intestinala suturer och anastomoser (20,7%);

På den tredje - progressiv peritonit (7,2%).

Huvudorsaken till peritonit efter primär kirurgisk behandling är ett tekniskt fel, och efter upprepad kirurgisk behandling - progressionen av den ursprungliga infektionsprocessen.

Fördröjningen av reoperationen var i genomsnitt 41,5 timmar, med minst 6 timmar och högst 96 timmar.

Av det totala antalet postoperativa komplikationer är 86,8% komplikationer som har utvecklats som ett resultat av identifierade defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård, och utvecklingen av de återstående 13,2% av komplikationerna beror på sjukdomsförloppet mot bakgrund av ett allvarligt tillstånd hos patienten.

I strukturen av orsakerna till defekter i tillhandahållandet av medicinsk vård kommer således den medicinska personalens ouppmärksamhet, bristen på nödvändig eftertänksamhet och omsorg vid övervakning av patienter i förgrunden.

Under dessa villkor, en oberoende offentlig undersökning i person av försäkringsmedicinska

3hälsovård-2013

Denna organisation syftar till att förbättra kvaliteten på medicinsk vård, eftersom experten i varje undersökning indikerar specifika defekter och deras orsaker. Dessutom är en experts identifiering av ett antal defekter i tillhandahållandet av sjukvård som inte ledde till dödsfall eller andra allvarliga konsekvenser, men som skulle kunna leda till dem, ett kraftfullt förebyggande incitament för att faktiskt förebygga defekter och bekämpa dem. För att göra detta är det bara nödvändigt för huvudläkaren på sjukhuset att noggrant läsa försäkringsbolagets undersökning och kräva från underordnade för att utrota orsakerna till defekter som anges i den!

FÖRE SLUTET AV 2013 KOMMER "DET PERSONLIGA PATIENTKONTORET" ATT UTVECKLAS

I slutet av 2013 kommer att utvecklas ny tjänst Enhetligt statligt informationssystem inom hälso- och sjukvårdsområdet - "Personlig konto för patienten". "Den nuvarande utrustningsnivån på apotek och medicinska organisationer, som uppnåtts som ett resultat av genomförandet av regionala moderniseringsprogram för sjukvården, såväl som utvecklingen av en elektronisk journal, skapade förutsättningarna för patientens personliga kontotjänst", säger direktören av avdelningen informationsteknik och kommunikationer Roman Ivakin. – ”Vi analyserade internationella erfarenheter och rysk utveckling inom detta område och tillsammans med patienten offentliga organisationer formulerade krav för denna tjänst.

"Personligt konto för patienten" kommer att skapas på grundval av befintliga elektroniska tjänster, bland vilka: en enda portal offentliga tjänster, medicinska informationssystem för medicinska organisationer, federala elektroniskt system läkarbesök och en elektronisk journal. Den samlade portalen för statliga och kommunala tjänster har bekväma tjänster, såsom staten E-post och SMS-avisering, sa Roman Ivakin. Enligt honom garanterar auktoriserad tillgång till portalen för offentliga tjänster medborgarna skyddet av sina personuppgifter. Huvudfunktionerna för tjänsten "Patientens personliga konto": underhåll av patientdata, möjligheten att boka tid hos en läkare, tillgång till medicinska dokument patient, föra patientdagböcker, patientinteraktion med medicinska organisationer, möjligheten att spara information personligt konto patient till externa medier.

För att genomföra projektet är det nödvändigt att säkerställa integreringen av medicinska informationssystem regioner och den federala tjänsten "Electronic Medical Record". Dessa verk tillhandahålls färdplan för projektgenomförande. Medel för arbetet tillhandahålls av regionala program för modernisering av vården

Liv och hälsa utsätts ständigt för olika faror. Tillgången till sjukförsäkring är en möjlighet att få den nödvändiga kvalificerade hjälpen i tid.

Vid betald behandling tillåter försäkringen att du helt eller delvis ersätter materialkostnader.

Kära läsare! Våra artiklar talar om typiska sätt att lösa juridiska problem, men varje fall är unikt.

Om du vill veta hur du löser just ditt problem - kontakta konsultformuläret online till höger eller ring per telefon.

Det är snabbt och gratis!

Om medicinska tjänster är gratis, kommer försäkringen att tillåta dig att finansiera ytterligare en uppsättning medicinska procedurer och säkerställa högkvalitativ rehabilitering.

Funktioner i verksamheten hos sjukförsäkringsstrukturer

Modern försäkringsstrukturer tillhandahålla två typer av medicinska tjänster:

obligatorisk (statlig) försäkring;
frivilligt avtal.

Obligatorisk sjukförsäkring() - statens skyldighet inom ramen för befintliga sociala program. MHI:s verksamhet syftar till att utjämna möjligheterna till tillgång till vårdinrättningar för alla medborgare i landet.

Frivillig sjukförsäkring (VHI) bestäms enbart av medborgarnas eller arbetsgivarnas önskan och låter dem bestämma listan över nödvändiga medicinska och andra tjänster utöver de som är garanterade statlig fond OMS. Frivillig sjukförsäkring tecknas, både kollektiv och personlig.

Jämförande tabell över CHI och VHI

MHI (obligatorisk sjukförsäkring)	VHI (frivillig sjukförsäkring)
Obligatorisk del av programmet för det statliga sociala paketet.	Frivillig åtgärd på personlig begäran av en privatperson (individuell policy) eller arbetsgivare (kollektiv handling).
CHI-policyn garanterar ett minimum av gratis medicinsk vård, mediciner och relaterat material.	Tillåter att tillhandahålla ett brett utbud av ytterligare tjänster (kunden väljer) utöver de som garanteras av CHI.
Försäkringen är avgiftsfri och tillhandahålls på skattebetalarnas bekostnad.	Kunden betalar försäkringen enligt avtalet.
Listan över medicinska institutioner som tillhandahåller medicinsk vård inom ramen för den obligatoriska sjukförsäkringen bestäms av ett särskilt territoriellt program för statliga garantier.	Försäkringsbolaget utvecklar självständigt VHI-program och engagerar medicinska organisationer i samarbete som kommer att ge kvalificerad hjälp till sina kunder.

Individers rättigheter och reglerna för deras deltagande i sjukförsäkringens struktur regleras i lag. Statslösa personer i Ryska federationen har samma rättigheter när de ansöker om sjukförsäkring som medborgare i landet.

Försäkrade händelser måste tydligt anges i avtalet, regler och villkor för tillhandahållande av försäkringen. Ersättning sker under förutsättning att situationen motsvarar försäkringsfall som anges i kontraktet.

Försäkringsorganisationers rättigheter

CMO har en stor uppsättning befogenheter och rättigheter när det gäller registrering av VHI. Denna typ av försäkring regleras för närvarande uteslutande av allmänna försäkringslagar.

De har alltså följande rättigheter:

Välj vilken medicinsk organisation som helst som kommer att tillhandahålla kvalitetstjänster till sina kunder;
Ingå avtal med någon medicinsk och annan specialiserade organisationer för tillhandahållande av medicinska, rehabiliterings- och hälsoprocedurer;
Bestäm bidragsbeloppet;
Förhandla självständigt priser för en lista över tjänster tillhandahålls av medicinska institutioner;
Kontrollera antalet tjänster, efterlevnad av deadlines, kvaliteten på terapeutiska åtgärder, representera och försvara klienternas intressen;
Närvarande rättegångar medicinska institutioner, deras anställda, om de gör sig skyldiga till att ha orsakat klienten fysisk, moralisk eller materiell skada;
Returnera en andel av försäkringsbeloppet, om denna möjlighet tillhandahålls av avtalet (det är värt att notera att sådana åtgärder leder till förlust av skatteförmåner).

Sjukförsäkringsbolagens ansvar

MCO:s huvudansvar– samvetsgrant uppfylla alla klausuler i de ingångna avtalen och säkerställa att medicinska institutioner fullgör sina skyldigheter av hög kvalitet.

Din solvens (finansiell tillförlitlighet) Försäkringsbolag måste se till att den betalda auktoriserat kapital och nödvändiga materialreserver. De är också skyldiga att strikt följa alla regulatoriska förhållanden mellan befintliga tillgångar och väsentliga skulder.

Anställda i försäkringsstrukturer är skyldiga att ge ett omfattande stöd till klienter om de får problem med att få sjukvård. Till exempel:

det fanns svårigheter när man gjorde ett möte med en specialiserad specialist eller under en undersökning;
det finns kommentarer om undersökningen och behandlingsprocessen, kvaliteten på tjänsterna;
oskäligt krav på betalning för undersökningar, sjukvård, läkemedel och material.

I försäkringsbolag som sysslar med medicinska policyer, det finns särskilda grupper för högt professionellt skydd av kunders rättigheter.

Kvalificerade specialister vägrar socialt, juridiskt, ekonomiskt stöd, deltar i medicinska och ekonomiska undersökningar och undersökningar för att fastställa kvaliteten på tjänsterna, bidrar till rättslig och rättslig kompensation för betalning för behandling, kompensation för skada som orsakas av hälsan av läkares handlingar.

Ansvar

Alla försäkringsbolag är juridiskt ansvariga gentemot myndigheten försäkringstillsyn med respekt för:

giltigheten av försäkringspriser;
finansiell tillförlitlighet;
strikt efterlevnad av alla normer i Ryska federationens lagstiftning.

Konflikter som har uppstått mellan klienter och försäkringsgivare löses i domstol.

Typer av sjukförsäkringsorganisationer

Huvuddeltagarna i medborgarnas sjukförsäkringssystem inkluderar:

försäkringsgivare (organisationer som tillhandahåller försäkringstjänster);
försäkrade medborgare (klienter);
försäkringsmedicinska organisationer (SMOs);
olika medicinska strukturer.

De två första grupperna har samma sammansättning, rättsliga skyldigheter och ansvarsnivå som övriga företrädare för försäkringsverksamheten. De två sista ämnena, enligt lagen "Om obligatorisk medicinsk försäkring i Ryska federationen", är föremål för särskilda krav.

HMO hanterar endast en typ av försäkring och har inte rätt till andra typer av aktiviteter. HMO är inte en integrerad del av hälso- och sjukvården, medicinska institutioner kan inte vara grundare av HMO eller delta i förvaltningen.

Försäkringsorganisationer De som har rätt (licens) att arbeta inom det frivilliga sjukförsäkringsprogrammet får specialisera sig endast på liv- och sjukförsäkring eller tillhandahålla andra typer av tjänster. De där. Alla organisationer som är specialiserade på tillhandahållande av försäkringstjänster och har en licens för sjukförsäkring kan bli föremål för VHI.

Frivillig sjukförsäkring utförs inom det juridiska området för lagen "Om försäkring". Man bör komma ihåg att enskilda försäkringshandlingar från olika försäkringsgivare kan förändras avsevärt. Därför, om du vill VHI policy, bör du vara ansvarig för att välja försäkringsbolag.

Kunderna erbjuds ett brett utbud av olika försäkringsprogram. Du kan välja vad som är mest relevant för en viss person. Till exempel försäkring vid funktionsnedsättning (tillfälligt / permanent), betalning för rehabiliteringsaktiviteter, nödvändiga sport- och fritidsaktiviteter m.m.

Kriterier för att välja en försäkrad

De viktigaste kriterierna att tänka på när du väljer ett försäkringsbolag:

enkelhet och utförande av ett paket med dokument;
försäkringsbolagets rykte;
service kvalitet;
kompensationsbetalningarnas aktualitet;
nivån på försäkringspremier;
nivån på försäkringen;
täckningsgrad för sjukdomar (lista över försäkrade händelser).

När man upprättar ett paket med dokument för VHI finns det ett annat viktigt kriterium - medicinsk hjälp.

Assistans ("assistans" - hjälp)är en uppsättning organisatoriska tjänster som underlättar mottagandet av företagets kunder av det stöd (hjälp) som anges i kontraktet.

Assistans är en mellanhand mellan försäkringsgivaren och medicinska institutioner. Försäkringsorganisationer som arbetar med sjukförsäkring använder två typer av assistans:

internt, inkluderat i detta företags struktur;
extern (ett oberoende företag med vilket försäkringstagare ingår serviceavtal).

Försäkringsbolag som arbetar med VHI interagerar som regel med medicinska institutioner (assisterande företag). Detta tillvägagångssätt ger villkor för tillhandahållande av professionell medicinsk hjälp om försäkringsfallet inträffade utanför försäkringens territorium, d.v.s. i vilken region som helst i landet och även utanför dess gränser.

Sjukförsäkringen är viktig för utvecklingen av sjukvården, gör att du kan tillhandahålla olika medicinska procedurer, skapar förutsättningar för högsta kvalitet på behandlingen av medborgare.

Ett avtal ingås mellan HMO och en medicinsk institution för tillhandahållande av förebyggande vård (sjukvård) enligt obligatorisk sjukförsäkring, vars standardformulär godkänns av MHIFs direktör i samförstånd med chefen för Federal Service for Supervision av försäkringsverksamhet, och är en bilaga till modellreglerna för obligatorisk sjukförsäkring.

I enlighet med avtalet åtar sig den medicinska institutionen att tillhandahålla medicinsk och förebyggande vård i enlighet med det territoriella CHI-programmet och de typer av aktiviteter som är tillåtna för det, vars lista är en integrerad del av avtalet.

De viktiga villkoren i avtalet är följande:

den medicinska institutionen är skyldig att informera den försäkrade om den kostnadsfria medicinska vård som tillhandahålls dem enligt detta avtal;

om det är omöjligt att tillhandahålla sjukvård av överenskommen typ, omfattning och/eller standard, är sjukvårdsinrättningen skyldig att på egen bekostnad ge den försäkrade sådan hjälp vid en annan anstalt eller genom att anlita en lämplig specialist, informera försäkringsgivaren om detta. .

Försäkringsgivaren åtar sig att betala för sjukvård som ges till medborgare till vilka de har utfärdat försäkringar till fastställda priser i enlighet med förfarandet för att betala för sjukvård i det CHI-system som gäller i territoriet.

Försäkringsgivaren kontrollerar, genom inspektioner, att vården som tillhandahålls av den medicinska institutionen överensstämmer med kraven i kontraktet, godkända standarder för kvaliteten på medicinsk vård (patienthanteringsprotokoll).

Som medicinsk institution, d.v.s. Producenten av medicinska tjänster i det obligatoriska sjukförsäkringssystemet kan inte bara vara medicinska institutioner, utan också forskning, medicinska institut, andra institutioner som tillhandahåller medicinsk vård, såväl som personer som är engagerade i medicinsk verksamhet, både individuellt och kollektivt (artikel 2 i lagen ).

I händelse av brott mot villkoren i kontraktet av försäkringsgivaren (otidig och / eller ofullständig finansiering) eller av sjukvårdsinrättningen (tillhandahåller), tillhandahålls ekonomiska sanktioner.

Överträdelser av medicinska institutioner kan vara av följande karaktär:

tillhandahållande av medicinsk vård av otillräcklig volym och kvalitet, bekräftad av expertundersökningsintyg;

kränkning av medborgarnas (patienter) lagligt etablerade rättigheter;

brott mot programmet för statliga garantier för tillhandahållande av gratis medicinsk vård till medborgare;

fakturor (registerfakturor) som inte lämnats i tid för betalning till försäkringsgivaren;

felaktig registrering av fakturor (fakturor-register);

försöka säga upp avtalet utan att följa lämplig procedur;

brott mot användningsordningen CHI fonder(olämplig och/eller irrationell användning av medel).

Rättslig grund för utveckling och godkännande av tgg

I samband med politiska och ekonomiska reformer i landet visade sig de gamla metoderna att sköta sjukvården vara oacceptabla. Under första hälften av 90-talet av förra seklet, enligt ett antal författare, var effektiviteten i vårdledningen extremt låg. Detta ledde till ett avsteg från de enhetliga principerna för planering, underlåtenhet att genomföra bestämmelserna i den federala politiken i regionerna, betydande interterritoriell differentiering i tillgängligheten och kvaliteten på vissa typer av medicinsk vård förknippad med oproportioner i dess planering och finansiering.

Behovet av att återställa hälso- och sjukvårdsledningssystemet baserat på moderna principer återspeglas i "Konceptet för utveckling av hälsovård och medicinsk vetenskap", som godkänts av dekretet från Ryska federationens regering av 05.11.1997. (nedan kallat konceptet). Ett av de första dokumenten som syftade till att implementera bestämmelserna i konceptet var programmet för statliga garantier för att ge medborgare i Ryska federationen gratis medicinsk vård, godkänt genom dekretet från Ryska federationens regering av 11.09.1998. nr 1096. I enlighet med den bör återställandet av branschledningen ske med utgångspunkt i enhetliga planeringsprinciper. Genom detta dekret från Ryska federationens regering rekommenderas att de verkställande myndigheterna för de ingående enheterna i Ryska federationen godkänner TPGT. Alltså sedan 1998 sjukvård som finansieras från budgetar på olika nivåer och medel från obligatorisk sjukförsäkring, i Ryska federationen tillhandahålls inom ramen för PGGP och TPPG.