Финансовые средства обязательного медицинского страхования. Организация и финансирование омс

Демографическая ситуация и изменения приоритетов государственной политики в сфере расходных статей бюджетов во многих странах приводят к возрастанию давления на государственные источники финансирования здравоохранения , а также повышается роль частных источников финансирования. Таким образом, даже в тех странах, где государство в финансировании здравоохранения традиционно занимало лидирующую позицию, возрастает роль медицинского страхования . По всему миру, где медицинское страхование выступает как стремительно развивающаяся отрасль, появляется все больше новых страховых продуктов, которые сконструированы для удовлетворения спроса на рынке страховых услуг и нацелены на индивидуальных покупателей. В целом же параметры продуктов определяются национальным законодательством и долей государственного вмешательства в отрасль.

Доступность медицинских услуг — это ключевая проблема в любом . Степень доступности медицинских услуг в первую очередь определяется долей услуг, гарантированных государством (государственными гарантиями). В некоторых странах, таких, как США, фактически вся медицина финансируется за счет добровольного медицинского страхования (ДМС), в то время, как в Европе наиболее весомым источником средств является обязательное медицинское страхование (ОМС) и государственное финансирование.

Таким образом, медицинское страхование сильно различается в зависимости от рынка к рынку и зависит от исторических традиций и государственных гарантий в этой области и потребностей, на которые нацелен рынок. Например, медицинское страхование в Великобритании и в США находится на диаметрально противоположных концах спектра системы здравоохранения. В США ДМС — это насущная необходимость, хотя для некоторых групп населения (пожилые, малоимущие) задействованы государственные программы, в основной же массе полис ДМС приобретается работодателями для своих работников. В Великобритании же здравоохранению отводится приоритетное значение, и оно в основном финансируется Национальной службой здравоохранения; полисы ДМС сконструированы таким образом, чтобы обеспечить хирургическое лечение вне очереди или обеспечить повышенным комфортом и качеством медицинских услуг. Такие полисы в большинстве своем также приобретаются работодателями. В некоторых странах рынки вторичного медицинского страхования развиваются с целью предоставления каких-либо дополнительных выплат или покрытия расходов, не охваченных первичным страхованием.

Медицинское страхование в РФ — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может осуществляться как в обязательной, так и добровольной форме.

Сущность медицинского страхования составляет механизм передачи риска, связанного с временной или постоянной потерей здоровья и расходов, в той или иной мере связанных с восстановлением утраченного здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, обусловленный расходами, понесенными застрахованным в связи с его обращением в медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.

Система медицинского страхования регулирует процесс поступления финансовых ресурсов в страховой фонд и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. Необходимая величина страхового фонда рассчитывается на основе вероятности наступления страхового случая. Размер разового страхового взноса зависит от состояния здоровья застрахованного, его возраста и иных факторов, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.

Следует различать понятия "страховая медицина" и "медицинское страхование". Страховая медицина представляет собой один из способов финансирования здравоохранения. Подразумевается, что в качестве источника финансирования выступают страховые взносы по медицинскому страхованию. В свою очередь медицинское страхование — это более узкое понятие, которое представляет собой вид страховой деятельности.

Основные принципы страховой медицины, закрепленные законодательно:

  • всеобщий характер участия граждан Российской Федерации в программах обязательного медицинского страхования;
  • гарантированные объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи населению в рамках программы обязательного медицинского страхования;
  • бесплатность предоставления медицинских услуг населению в рамках обязательного медицинского страхования;
  • сочетание добровольного и обязательного медицинского страхования;
  • добровольное медицинское страхование, осуществляемое на основании программ добровольного медицинского страхования и обеспечивающее граждан услугами сверх программы обязательного медицинского страхования;
  • обеспечение и защита прав застрахованных в системе медицинского страхования.

Риск заболевания (утраты трудоспособности) относится к разряду рисков, возникающих по причинам, не зависящим от человека, однако подобные риски влекут за собой значительные расходы. Подобные риски затрагивают не только индивидуальных граждан, но и общество в целом, так как оно заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Обязательное медицинское страхование входит в систему . Потребность в медицинских услугах можно отнести к разряду социальных, поэтому обязательное медицинское страхование гарантирует страховую защиту на случай заболевания всем застрахованным в равной мере.

Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции РФ; ст. 20 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"; в законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

В частности, в Конституции РФ определено следующее: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Согласно закону РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" все граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, здравоохранение обязано удовлетворять потребность граждан в поддержании оптимального уровня здоровья независимо от того, какими материальными возможностями он располагает.

В соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Помимо субъектов в реализации обязательного медицинского страхования принимают участие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Реализуется через самостоятельную систему фондов (Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и филиалы территориальных фондов), а также при посредничестве специализированных страховых медицинских организаций. Страховые организации осуществляют операции обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе. Страховые организации являются посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями, оказывающими медицинские услуги застрахованным гражданам.

Организация, контроль и финансирование системы ОМС осуществляется через федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный и территориальные фонды ОМС были созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

В системе обязательного медицинского страхования в качестве страхователей выступают работодатели, которые обязаны заключать договоры ОМС в пользу своих работников, и индивидуальные предприниматели. Страхователей в системе ОМС можно представить в виде двух групп:

Первая группа объединяет предприятия, учреждения, организации, которые являются страхователями для своих работников и осуществляют взносы по обязательному медицинскому страхованию в соответствующие фонды за них. Соответственно лица, работающие в данных структурах, выступают в качестве застрахованных. Вторая группа представлена органами государственного управления всех уровней местной администрации.

Медицинские учреждения оказывают услуги застрахованным гражданам на основании договора на предоставление медицинских услуг по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию. Договор заключается между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи, гарантированной населению России по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются Базовой программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации и подлежит утверждению со стороны правительства РФ. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, содержащие конкретный перечень видов медицинской помощи и услуг (по врачебным специальностям), гарантированных населению территории и оплачиваемых из средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В соответствии с законодательством объем и качество медицинских услуг, установленных территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить застрахованным гражданам получение медицинских услуг сверх минимума, гарантированного программой ОМС. Страховая медицинская организация разрабатывает программу добровольного медицинского страхования, включающую перечень видов медицинских услуг, гарантируемых застрахованному в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования заключается между страхователем и страховой компанией и, согласно которому, в обмен на уплаченную страховую премию страховщик обязуется оплачивать медицинские расходы страхователя согласно договорным условиям (приложение 6).

В медицинском страховании страховые выплаты непосредственно связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического повреждения. Условия страхования предусматривают полную или частичную компенсацию понесенных расходов.

В зависимости от формы страховых выплат медицинское страхование подразделяется на два класса:

  1. Первичное медицинское страхование.
  2. Дополнительное медицинское страхование.

Первичное страхование обычно подразумевает компенсацию страховой компанией расходов на медицинское обслуживание (в основном расходов на лечение) в соответствии с условиями договора страхования. Таким образом, страхователю не выплачивается страховая выплата в виде денежной суммы. Выплата носит характер оплаченных медицинских расходов.

Дополнительное медицинское страхование предоставляет страховую защиту двух видов:
  • оплата определенных медицинских процедур (экспериментальное лечение, стоматологические услуги и протезирование, услуги окулиста, процедуры, проводимые при лечении рака и т. д.);
  • оплата косвенных расходов (потеря заработка из-за нетрудоспособности, транспортные услуги, отпуск по уходу за детьми и т. д.).

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как в индивидуальной, так и в коллективной форме. Наиболее распространенным типом полиса ДМС является полис коллективного (группового) страхования. Коллективная форма страхования приобрела высокую популярность во всем мире.

При коллективном страховании в качестве страхователя чаще всего выступают предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного контингента — работники предприятий и/или члены их семей. Страхователь заключает договор ДМС со страховщиком, и в соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор (застрахованный), имеет право на получение медицинских услуг при наступлении страхового случая. Каждому застрахованному выдается на руки страховой полис.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии (государственное разрешение на осуществление определенных видов деятельности и услуг) лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения имеют право оказывать медицинские услуги застрахованным в рамках программ добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного. Кроме того, медицинские учреждения могут осуществлять оказание медицинской помощи и вне системы медицинского страхования.

При расчете тарифных ставок по ДМС используются данные статистики здравоохранения или медицинской статистики, которая учитывает как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.

В основном договоры ДМС заключаются сроком на один год, в этом случае тарифы рассчитываются дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных. Т. е. необходимо учитывать факт, что с увеличением возраста изменяются показатели заболеваемости.

С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т. д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

  • группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
  • группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенные наследственностью по диабету, сердечно-сосудистым, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе — черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
  • группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

Тарифные ставки могут дифференцироваться по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.

Тарифные ставки рассчитываются отдельно по каждому направлению ДМС: амбулаторно-поликлинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.

Механизм применения надбавок к премиям в зависимости от состояния здоровья застрахованного может различаться между разными компаниями, в зависимости от принятой технологии андеррайтинга и индивидуальной интерпретации фактов андеррайтером. Надбавка может применяться в процентном выражении в зависимости от степени отклонения состояния здоровья от нормы.

Фонд обязательного медицинского страхования

Фонд обязательного медицинского страхования предназначен для финансирования расходов населения по медицинскому обслуживанию.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственного .

Основные цели фонда обязательного медицинского страхования:
  • финансирование целевых программ в рамках ФОМС;
  • осуществление контроля за рациональным использованием ФОМС.
Доходы фонда обязательного медицинского страхования складываются из:
  • страховых взносов предприятий;
  • ассигнований из госбюджета;
  • добровольных взносов;
  • доходов от использования временно свободных денежных средств фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный и территориальные (в субъектах Федерации) фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) созданы в соответствии с законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 г. (в редакции от 2 апреля 1993 г.). К основным задачам федерального фонда ОМС относятся:

  • аккумуляция финансовых ресурсов для обеспечения ОМС;
  • финансирование расходов на медицинскую помощь;
  • обеспечение равного доступа граждан к медицинским услугам на всей территории страны;
  • реализация федеральных программ в сфере здравоохранения.

Непосредственное финансирование лечебных учреждений осуществляют территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Платежи в Фонд обязательного медицинского страхования

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Из них в:
  • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — 0,2%;
  • территориальные фонды обязательного медицинского страхования — 3,4%.

Для учета расчетов с фондами обязательного медицинского страхования используется пассивный счет 69, субсчет "Расчеты по медицинскому страхованию".

Суммы, начисленные в Фонд обязательного медицинского страхования, относятся на себестоимость.

Отчисления в , социальный и медицинский фонд называются единым социальным налогом, который может уплачиваться и по регрессивной ставке. Для этого предприятие должно выполнить условие статьи 245 НК РФ, при котором размер выплат, начисленных в среднем на 1 работника, превышал 50000 руб. При этом не учитываются выплаты работникам с наибольшими выплатами. В этом случае единый социальный налог составит 20% вместо 35,6% при обычных условиях. В том числе: пенсионный фонд — 15,8%, социальный — 2,2% и медицинский — 2%.

Кроме выше перечисленных отчислений, предприятие обязано начислять на сумму заработной платы страховые взносы от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Тарифы страховых взносов установлены федеральным законом от
12 февраля 2001 г. № 17-ФЗ "О на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Всего 22 тарифа от 0,2 до 8,5%.

I . Финансирование здравоохранения в условиях

обязательного медицинского страхования

В бывшем Союзе ССР здравоохранение гарантировало гражданам бесплатное и общедос­тупное медицинское обслуживание. На практике финансирование отрасли за счет средств госу­дарственного бюджета приводило к постоянному снижению доли расходов на медицину в об­щей сумме бюджетных ассигнований, в результате недостаточное финансирование и нерацио­нальное использование средств привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевид­ным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения. Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 1990-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования.

Основываясь на анализе практики финансирования и организации здравоохранения в за­рубежных странах, можно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здраво­охранения:

1. Преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, на­пример, в Англии, в Дании, в Греции, в Ирландии.

2. Финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми ком­паниями, например, в США.

3. Смешанный бюджетно-страховой характер финансирования здравоохранения, когда за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые дру­гие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования: Франция, Германия, Италия и пр.

В современный период страховые системы медико-социальной помощи продолжают раз­виваться. Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но фи­нансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства, взно­сов самих работников. В некоторых страна субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпри­нимателей и работников.

Страховая система здравоохранения финансируется, как и бюджетная, из общественных фондов потребления и формируется на целевой основе, она более защищена от остаточного принципа финансирования, характерного для многих бюджетных систем здравоохранения. Именно поэтому в нашей стране с целью соединения положительных сторон государственной и частной медицины была выбрана бюджетно-страховая модель. 28 июня 1991 г. был принят Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определяющий принципиально новую модель финансирования и организации здравоохранения в новых эко­номических условиях.

В законе установлены два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляе­мой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме соответствующих про­грамм. Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнитель­ные медицинские услуги.

Экономическую основу медицинского страхования составляют государственные фонды здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования. С введением обязательно­го медицинского страхования вся система здравоохранения в РФ стала представлять совокуп­ность двух систем: государственной (муниципальной) системы здравоохранения и государст­венной системы обязательного медицинского страхования.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

Средства федерального бюджета, территориальных бюджетов субъектов Федерации, местных бюджетов;

Средства организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, независимо от формы собственности;

Личные средства граждан;

Доходы от ценных бумаг;

Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

Иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Финансовая основа государственной системы обязательного медицинского страхования отчисления страхователей на обязательное медицинское страхование и бюджетные платежи за обязательное медицинское страхование неработающего населения. Финансовые средства акку­мулируются в фондах обязательного медицинского страхования - федеральном и территори­альных, являющихся самостоятельными некоммерческими финансово-кредитными учрежде­ниями и созданных для обеспечения стабильности государственной системы обязательного ме­дицинского страхования. Финансовые средства фондов не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

Вневедомственный контроль деятельности учреждений здравоохранения осуществляют лицензионно-аккредитационные комиссии, страховые медицинские организации, территори­альные фонды обязательного медицинского страхования, исполнительные органы Фонда соци­ального страхования РФ и пр. Основная задача вневедомственного контроля - организация ме­дико-экономической экспертизы для обеспечения прав граждан на получение медицинской по­мощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохране­ния и финансовых средств обязательного медицинского и социального страхования. Он осущест­вляется по следующим направлениям:

Анализ результатов оказания медицинской помощи насе­лению,

Проверка выполнения договоров между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, между страхователем и страховщиком и другие виды контроля.

Опыт реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации» показал перспективность системы обязательного медицинского страхования и поставил ряд проблем, без решения которых невозможно дальнейшее развитие. В первую очередь, это недостаточное правовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования, необ­ходимость совершенствования системы контроля качества медицинской помощи в медицин­ских учреждениях и создание системы обеспечения прав застрахованных.

II . Планирование и финансирование деятельности

медицинских учреждений

В соответствии с утвержденной номенклатурой учреждений здравоохранения подразделяются на группы:

1. Лечебно-профилактические учреждения.

А) Амбулатории - когда получают помощь и на дому и в поликлинике (поликлиники, медицинские пункты, диспансер, фельдшерские пункты, женские консультации, детские консультации, аптеки, фармацевтические заводы).

Б) Стационары – когда больной получает лечение на койке (больницы, клиники при научных медицинских институтах, военные госпитали, санатории, диспансеры (коечные).

1.1. Больничные учреждения, в том числе: городская больница, городская больница скорой по­мощи, госпиталь для ветеранов войны, медико-санитарная часть, специализированные больни­цы, хоспис, территориальное медицинское объединение.

1.2. Учреждения здравоохранения особого типа: лепрозорий, центр по профилактике и борьбе со СПИДом, бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики.

1.3. Диспансеры: врачебной физкультуры, кардиологии, наркологический, кожно-­ венерологический, онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический.

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения: амбулатория, городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, медико-санитарная часть, консультативно-диагностический центр для детей и пр.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови: станция скорой медицинской помощи, станция переливания крови.

1.6. Учреждения материнства и детства: дом ребенка, родильный дом и пр.

1.7. Санаторно-курортные учреждения: санаторий, детский санаторий, санаторий­-профилакторий и пр.

2. Учреждения профилактической медицины.

3. Аптечные учреждения.

Затраты на содержание лечебно-профилактических учреждений занимают наибольшую до­лю в расходах на здравоохранение. Работа каждого учреждения здравоохранения характеризует­ся оперативно-сетевыми показателями, такими как: среднегодовое количество коек (всего и по профилям коек), число дней функционирования койки в год, количество койко-дней, среднегодо­вое количество штатных единиц по всем категориям персонала, число врачебных посещений.

Лечебно-профилактическое учреждение может осуществлять медицинскую помощь на­селению в двух формах: стационарной и амбулаторно-поликлинической. Один из основных показателей работы стационара - коечный фонд, а амбулаторно-поликлинического учреждения ­число врачебных должностей и посещений. В зависимости от этого выбирается методика расчета расходов. В современный период централизованно установлены только натуральные нормы рас­ходов на питание и медикаменты (в зависимости от вида учреждения), Расчеты стоимостного выражения натуральных показателей осуществляются ведомствами на местах самостоятельно. В амбулаторно-поликлиническом учреждении основными показателями при планировании расхо­дов служат: среднегодовое число врачебных должностей и число врачебных посещений.

Основной документ, определяющий общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств учреждения, - смета расходов, составляемая на календарный год по ус­тановленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В смету могут включаться только расходы, необходимость которых обусловлена характером деятельности данного учреждения. Ассигнования, предусмотренные в смете, должны быть обоснованы рас­четами по каждой статье затрат. К основным экономическим статьям, по которым осуществ­ляется планирование затрат учреждения, относятся расходы на выплату заработной платы, по­купку товаров, оплату услуг, приобретение оборудования длительного пользования, проведе­ние капитального ремонта.

Становление системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России происходило в сложных условиях общесистемного кризиса. Переход экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным снижением уровня социальной защищенности населения, поставил отечественную медицину в условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых отношениях стало невозможным.

Принятие в условиях постоянного дефицита бюджетного финансирования здравоохранения и легализации платных медицинских услуг в 1991 г. закона о введении обязательной и добровольной форм медицинского страхования позволило смягчить социальные последствия реформирования экономики и обеспечить приток в отрасль дополнительных средств. Все положения Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании) относительно ОМС вводились в действие начиная только с 1993 г.

За время реализации норм данного закона в системе ОМС было выявлено множество проблем, не позволяющих обеспечить эффективное функционирование отрасли. Преобразования в системе здравоохранения продолжились принятием в 2010 г. нового закона, регулирующего отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЭ "Об обязательном медицинском страховании в РФ").

История вопроса

Развитие системы больничного страхования связано с появлением во второй половине XIX в. во многих европейских странах страховых больничных касс. Они образовывались за счет взносов работодателей и работников и гарантировали своим членам: пособия, частично возмещающие трудовой доход, потерянный во время болезни; единовременные выплаты и пенсии семье в случае смерти работника; компенсации роженицам; оказание медицинской и лекарственной помощи.

В России до революции медицинское страхование не было широко распространено. В 1912 г. Государственной думой был принят закон о введении обязательного страхования рабочих на случай болезни, обязывавший работодателей за счет собственных средств предоставлять работникам медицинскую помощь.

Организацию и оплату лечения застрахованных работодатели в основном осуществляли через систему больничных страховых касс, принципы функционирования которых были аналогичны западноевропейским. В советское время медицинское страхование отсутствовало, так как сфера здравоохранения полностью содержалась за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств и министерств, а также социальных фондов предприятий.

В настоящее время в России сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис. 7.10).

Основная доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС.

Отечественная система ОМС как отрасль государственного социального страхования имеет определенные особенности, а именно:

Полисубъектная структура управления, при которой на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территориях субъектов РФ - территориальные фонды ОМС;

Система ОМС - взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

Рис. 7.10.

  • - в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений;
  • - ограниченная компенсация только медицинских расходов, не включающая покрытие потери дохода в течение временной нетрудоспособности;
  • - индивидуальный принцип ОМС, когда страховые взносы вносятся индивидуально за каждого застрахованного, в противовес семейному принципу страхования, действующему за рубежом;
  • - уплата страховых взносов осуществляется работодателями и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС;
  • - всеобщность ОМС, заключающаяся в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской помощи в соответствии с государственными программами ОМС. Зарубежная практика показывает, что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения.

Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 7.11.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд (ФФОМС).

К участникам обязательного медицинского страхования относятся: территориальные фонды (ТФОМС); страховые медицинские организации (СМО); медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства. Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

  • - на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями в объемах базовой программы ОМС - на всей территории РФ; в объеме территориальной программы ОМС - на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;
  • - выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение календарного года;
  • - выбор медицинской организации;
  • - выбор врача;
  • - получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • - защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
  • - возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей СМО и медицинских учреждений;
  • - защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Рис. 7.11

Страхователями работающего населения в системе ОМС выступают лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. За неработающее население (детей, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ. Страхователи должны быть зарегистрированы в территориальных отделениях ПФР, поскольку ПФР является администратором взносов на ОМС.

Страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная для реализации государственной политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов РФ. В составе бюджета фонда формируется нормированный страховой запас.

Для реализации системы ОМС на территориях субъектов РФ создаются территориальные фонды (ТФОМС) - некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика (в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС; в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС). Для реализации своих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Доходы ТФОМС формируются за счет: субвенции из бюджета ФФОМС; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС; платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; начисленных пеней и штрафов.

Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других установленных показателей. Субвенции носят целевой характер и предоставляются при условии соответствия в регионе объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения утвержденному размеру страхового взноса, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно 1/12 годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 25-го числа каждого месяца.

ТФОМС предоставляет страховой медицинской организации (СМО) целевые средства в соответствии с заявкой исходя из количества застрахованных лиц и подушевых нормативов финансирования. В случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Страховая медицинская организация - это имеющая лицензию страховая организация, осуществляющая отдельные полномочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны быть включены в реестр компаний, работающих в системе ОМС. С 2012 г. минимальный уставный капитал СМО должен составлять 60 млн руб.

Так, СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС деятельность и ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами ДМС.

Компании осуществляют свою деятельность в системе ОМС на основании:

  • - договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между СМО и территориальным фондом ОМС;
  • - договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между СМО и медицинской организацией.

По договору о финансовом обеспечении СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В целях реализации этой функции СМО осуществляет:

  • - оформление и выдачу полисов ОМС;
  • - ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;
  • - представление в ТФОМС заявки на целевые средства;
  • - заключение договоров с медицинскими учреждениями;
  • - осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
  • - осуществление деятельности по защите прав и интересов застрахованных лиц;
  • - иные функции, не противоречащие законодательству.

СМО направляют медицинским организациям средства в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и условиями, предусмотренными территориальными программами ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с утвержденными тарифами. При этом СМО выполняет следующие обязанности:

  • - получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи; а также осуществление проверки их достоверности;
  • - проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
  • - организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Обязанности медицинской организации включают:

  • - предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи,
  • - представление счетов за оказанную медицинскую помощь;
  • - представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном ФФОМС.

Средства, поступающие в СМО и предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования. СМО ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Целевые средства СМО формируются за счет:

  • 1) средств, поступивших от территориального фонда, по договору о финансовом обеспечении ОМС (годовой объем средств для СМО определяется исходя из количества застрахованных лиц в данной компании и дифференцированных подушевых нормативов);
  • 2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
  • 3) средств, поступивших от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К собственным средствам СМО в сфере ОМС относятся:

  • 1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС и поступающие из ТФОМС в пределах установленного норматива;
  • 2) установленная часть сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы;
  • 3) установленная часть сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
  • 4) установленная часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств;
  • 5) средства, поступившие от лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

18491 0

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.


Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования


Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Ни для кого не секрет, что медицинские организации государственной и муниципальной системы здравоохранения зачастую испытывают недостаток в финансировании. Это напрямую сказывается на качестве оказываемой медицинской помощи. Вокруг много критики, некоторые считают такие медицинские организации плохим наследием советских времен. При этом мало кто задумывается о причинах плачевного состояния государственной и муниципальной медицины. Между тем, «бомба замедленного действия» заложена в самой системе их финансирования.

Как используются деньги на оказание медицинской помощи по ОМС

В большинстве своем государственные и муниципальные поликлиники и больницы оказывают медицинскую помощь населению бесплатно, в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), являющегося основной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи . Таким образом, основной доход эти медицинские организации получают из средств ОМС, которые перечисляются им медицинскими страховыми организациями или непосредственно ТФОМС на основании соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и по ценам на медицинские услуги, утвержденным тарифным соглашением в соответствующем субъекте РФ. И дело даже не в том, что тарифы на большую часть медицинских услуг по ОМС гораздо ниже средней рыночной стоимости аналогичных платных медицинских услуг, а в том, что полученные в рамках ОМС денежные средства медицинская организация (относящаяся как к государственной/муниципальной , так и к частной системе здравоохранения ) может потратить только определенным образом, поскольку эти денежные средства являются целевыми (согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29.10.2009 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС).

Структура тарифа, определяющая целевое использование, предусмотрена п. 7 ст. 35 закона об ОМС, п. 157 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года № 158н, и включает в себя:

  • расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

При этом базовая программа ОМС не предусматривает дополнительные элементы структуры тарифа по сравнению с установленной законом об ОМС (такая возможность предусмотрена п. 8 ст. 35 закона), а субъекты РФ не торопятся в территориальных программах дополнять структуру тарифа (такая возможность предусмотрена п.п. 5, 6 ст. 36 закона об ОМС).

Разумность ограничений по использованию средств из ОМС

Вы полагаете, что действующие ограничения по целевому использованию средств из ОМС логичны и разумны, потому как в противном случае есть риск того, что полученные деньги будут расходоваться на что угодно, кроме медицины?

Анализ действующих ограничений по использованию ОМС-х денежных средств дает основание предполагать, что как раз на развитие медицинской организации (и, соответственно, медицины в целом) эти денежные средства из ОМС использовать вряд ли получится. На поддержание медицинской организации «на плаву» – может быть, получится.

Медицине для развития необходимо использовать новейшие технологии, современное оборудование.

При этом на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) медицинская организация по полученным в рамках ОМС денежным средствам вправе потратить только до 100 000 руб. за каждую единицу. И ни рубля больше. Превышение этого ограничения расценивается как нецелевое использование средств ОМС, что влечет обязанность медицинской организации возвратить в бюджет территориального фонда потраченные денежные средства в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом ОМС (ТФОМС) соответствующего требования, а также уплатить в бюджет ТФОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки (п. 9 ст. 39 закона об ОМС).

Причем возврату в бюджет ТФОМС подлежит не сумма превышения установленного ограничения, а вся сумма, потраченная на приобретение основного средства. Например, если медицинская организация в нарушение установленного лимита закупила медицинское оборудование стоимостью 105 000 руб. за единицу, то по требованию ТФОМС она должна вернуть не 5 000 руб., а все 105 000 руб. (в подтверждение такой позиции Определение ВС РФ №301-КГ17-9179 от 26.07.2017 года по делу А29-2185/2016).

Вот еще некоторые примеры из судебной практики:

  • медицинская организация, оказывающая скорую медицинскую помощь , была не вправе использовать средства ОМС на покупку автомобиля скорой помощи (стоимость свыше 100 тыс. рублей!) и на погашение задолженности за приобретенный автомобиль скорой помощи по исполнительному листу (Определение ВС РФ от 07.12.2016 года №301-ЭС16-12338).
  • медицинская организация на средства ОМС приобрела терминал для выбора услуг и печати талонов стоимостью 105 078,43 руб. и фасадную вывеску стоимостью 129 800 рублей и вынуждена была вернуть потраченные деньги и оплатить штраф и пени (Определение ВС РФ от 27.04.2017 года №307-КГ16-17712 по делу А21-9950/2015).

Сколько стоит современное медицинское оборудование и что из основных средств вообще стоит меньше 100 000 рублей? Получается абсурдная ситуация: например, у медицинской организации (неважно, государственно или частной ) есть потребность в модернизации медицинского или иного оборудования, есть ОМС-ные деньги, но приобрести на них что-то стоящее вряд ли получится.

В итоге, медицинским организациям в системе ОМС приходится придумывать, как потратить полученные деньги так, чтобы впоследствии не пришлось их возвращать в связи с нецелевым использованием и не стать должником по требованию ТФОМС: приобретаются мелочи вроде кофеварок, чайников, утюгов, холодильников и т.п. вещей, которые стоят за 1 ед. меньше 100 тыс. руб. При этом их можно купить в большом количестве с превышением суммы в 100 тыс. руб., не нарушая требований о целевом использовании средств ОМС (Определение ВС РФ от 15.05.2015 года №303-КГ15-4262 по делу №Ф03-206/2015).

Медицине для развития необходимы помещения и здания:

  • в которых можно разместить современное оборудование (как инженерное, так и медицинское);
  • соответствующие санитарно-эпидемиологическим требованиям, которые должны учитываться уже на этапе проектирования.

Наличие помещений (зданий), медицинского оборудования и иных медицинских изделий являются составной частью лицензионных требований для осуществления медицинской деятельности. Однако затраты на строительство новых объектов медицинской организации, на реконструкцию и даже капитальный ремонт не могут быть оплачены из средств ОМС, потому как они не предусмотрены в структуре тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС.

Как указал суд в Постановлении от 11.09.2015 года по делу № Ф03-3648/2015: «из буквального содержания указанных нормоположений, в том числе Правил медицинского страхования, следует, что затраты на капитальный ремонт не указаны в качестве составляющей тарифа на медицинские услуги, оказываемые в рамках обязательного медицинского страхования ». Верховный суд РФ поддержал эту позицию (Определение от 18.01.2016 года)

Для работы на современном оборудовании с использованием новейших технологий нужен квалифицированный обученный персонал. Для такого персонала необходимо обеспечить достойный уровень зарплат и выплат стимулирующего характера. Разумно предположить, что руководству медицинской организации лучше знать, какому врачу и в каком размере целесообразно осуществлять денежные выплаты, в том числе, стимулирующего характера. Однако и в этом аспекте есть нюансы, если указанные выплаты осуществляются за счет поступлений денежных средств по ОМС.

Во-первых, Правила ОМС устанавливают, что денежные выплаты из средств ОМС должны предназначаться тому персоналу, которое принимало непосредственное участие в оказании медицинской помощи по ОМС. Это означает, что средства ОМС запрещено использовать на зарплаты и выплаты стимулирующего характера врачей, которые, например:

  • оказывают населению платную медицинскую помощь (Определение ВС РФ №301-КГ15-1980 от 31.03.2015 года по делу А43-1988/2014);
  • осуществляют медицинскую деятельность, не предусмотренную территориальной программой ОМС, к примеру, по освидетельствованию на состояние опьянения (Постановление Арбитражного суда Северо-западного округа от 14.12.2015 года по делу А21-10229/2014).

Во-вторых, при осуществлении выплат стимулирующего характера должны учитываться нормы действующей системы оплаты труда, в т.ч. локальных актов организации. Так, например, ТФОМС при проверке медицинской организации были выявлены факты завышения зарплат, отсутствия снижения надбавки по основанию наличия в отделении внутрибольничного инфицирования, выплаты премии в отношении сотрудника, который имел дисциплинарное взыскание. Доводы медицинской организации об отсутствии причинно-следственной связи между действиями работников, связанными с выполнением ими должностных обязанностей, и возникновением неблагоприятных последствий в виде случая внутрибольничной инфекции, суд посчитал необоснованными, сославшись на требования действующего локального акта – Положения о выплатах стимулирующего характера и об оплате труда (Определение ВС РФ от 11.04.2018 года №304-КГ18-3011 по делу А81-3252/2016). Кроме того, в рамках указанного судебного спора суд признал обоснованной позицию ТФОМС о нецелевом использовании денежных средств ОМС, потраченных медицинской организацией на обучение по программе профессиональной подготовки (специализации) в отношении медицинской услуги, которая не предусмотрена территориальной программой ОМС.

В-третьих, даже если коллективным договором предусмотрены льготы и преимущества для работников-врачей, более благоприятные по сравнению с установленными законами, иными нормативными правовыми актами (ст. 43 ТК РФ), такие выплаты за счет средств ОМС признаются нецелевым использованием. Например, по результатам проверки медицинской организации ТФОМС установил, что работникам медучреждения представлялся краткосрочный отпуск с сохранением среднего заработка в связи с бракосочетанием, смерти родственников и т.п. (в соответствии с действующим коллективным договором). При этом работникам были выплачены из средств ОМС денежные средства на общую сумму 54 131 руб. ТФОМС отнес такие выплаты к выплатам стимулирующего характера и посчитал, что они не соответствуют целям, установленным Территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания населению. Суд поддержал позицию ТФОМС (Определение ВС РФ от 13.12.2017 года по делу А55-16801/2016).

Стоит упомянуть, что в структуру тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включены расходы на приобретение продуктов питания, организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации). При этом ФОМС считает, что приобретенные за счет средств ОМС продукты питания могут использоваться только для организации питания пациентов по ОМС. Например, в ходе одной из проверок ТФОМС выявил, что медицинская организация на средства ОМС закупила мясо для организации питания пациентов, которым оказывались платные медицинские услуги. Такое расходование средств ОМС ТФОМС посчитал нецелевым. И суд согласился с таким выводом (Определение ВС РФ №309-ЭС17-9175 от 31.07.2017 года по делу А60-27646/2016).

Вывод: действующая система целевого использования средств ОМС тем более не привлекательна для медицинских организаций частной системы здравоохранения (коммерческих организаций, основной целью деятельности которых является извлечение прибыли). Как результат, в сфере ОМС присутствует недостаточное формирование конкуренции , что в свою очередь негативно сказывается на доступности качественной медицинской помощи по ОМС. Представляется, что давно назрела необходимость исключить ряд ограничений по целевому использованию денежных средств ОМС , а в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения – вообще исключить такие ограничения: ведь речь идет не о субсидиях или дотациях из бюджета, а оплаты за оказанную медицинскую помощь.