Финансирование по омс медицинских организаций. Страховой консультант

«Объем финансирования медицинских организаций увеличивается с каждым годом»

На сегодняшний день практически все лечебно-профилактические учреждения республики работают в системе обязательного медицинского страхования. Государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на территории нашей республики реализует Территориальный фонд ОМС Чеченской Республики, к руководителю которого, Денилбеку Абдулазизову, мы обратились с вопросами, интересующими наших читателей.

- Денилбек Шерваниевич, расскажите, пожалуйста, как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

- У обязательного медицинского страхования два основных источника доходов - поступления на работающее население и взносы на неработающих граждан, составляющих около 60% общей численности населения России. По поводу работающих граждан на федеральном уровне принято решение об увеличении ставки взносов на обязательное медицинское страхование на 2% (с 3,1 до 5,1%). В 2011 и 2012 году эти дополнительные средства целевым образом направляются на финансирование региональных программ модернизации здравоохранения. С 2013 года эта прибавка будет плюсом к тарифам на обязательное медицинское страхование.

- Как осуществляется финансирование медучреждений, работающих в системе ОМС?

Финансирование медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного Территориальным фондом и страховой медицинской организацией и договоров на оплату медицинской помощи, заключенных страховой медицинской организацией и медицинскими организациями. Ежемесячно, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, из бюджета Территориального фонда ОМС в страховую медицинскую организацию направляются целевые денежные средства по утвержденным в установленном порядке дифференцированным подушевым нормативам. Финансирование осуществляется по заявкам страховой компании в порядке авансирования на текущий месяц и расчета за отчетный месяц. Страховая медицинская организация на основании договоров на оплату медицинской помощи направляет поступившие от Территориального фонда ОМС целевые средства в медицинские организации в оплату представленных ими счетов реестров за оказанные объемы медицинских услуг в рамках указанного выше договора. Денежные средства направляются в медицинские организации в порядке «авансирование - окончательный расчет».

- Объем финансирования ЛПУ повысился за последние годы или же наблюдается дефицит?

- Объем финансирования медицинских организаций заметно увеличивается с каждым годом. Если в 2011 году на реализацию базовой программы было направлено 4754,7 млн. рублей, а это на 13% больше соответствующего показателя 2010 года, то в 2012 году на реализацию базовой территориальной программы планируется направить средства в размере 5134,6 млн. рублей, это выше показателя 2011 года. Но, тем не менее, дефицит финансирования реализации утвержденной программы ОМС сохраняется, который на 2012 год составляет 751,0 млн. рублей (12,7%), против 899,7 млн рублей (17,8%) 2010 года, хотя ежегодно он снижается. Дефицит финансирования наглядно заметен в расчете на одного человека, утвержденная стоимость медицинской помощи в 2012 году на одного человека составляет 4026,5 рублей, тогда как расчетная - 4615,4 рублей. И связано это, в основном, с низким объемом поступлений по налогам на ОМС работающего населения.

- Это очень хороший показатель. Существует ли в регионе задолженность по выплате заработной платы в медицинских учреждениях?

- Как отмечалось ранее, финансируются медицинские учреждения по дифференцированным подушевым нормативам через страховую компанию. Средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, перечисляются строго по договору о финансовом обеспечении, что дает возможность медицинским учреждениям получать заработную плату вовремя и в необходимом объеме потребности. На сегодняшний день у фонда нет кредиторской задолженности по заработной плате перед медицинскими учреждениями. Хочу отметить, что все финансовые обязательства фонд выполняет своевременно и в полном объеме. К примеру, в течение всего прошедшего года не было зафиксировано ни одного случая задержки финансирования ЛПУ за выполненные объемы медицинских услуг, принятых к оплате страховой медицинской организацией.

Следующий вопрос касается одноканального финансирования. Наши читатели не совсем представляют себе, что это такое. Расскажите об этом поподробнее.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения до 2020 г. стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи. В настоящее время в России функционирует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы РФ всех уровней и средств ОМС. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи. Переход к преимущественно одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС. При этом планируется, что оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг.

- Что конкретно даст переход на одноканальное финансирование?

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. Объясню. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа доступности медицинских услуг для всех граждан страны, независимо от места жительства. В-третьих, переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения. Уже к 2013 году в республике намечено выполнение перехода на одноканальное финансирование, в котором финансирование за счет средств ОМС для учреждений здравоохранения региона составит около 80%.

- Денилбек Шерваниевич, мы благодарим Вас за интересные и очень подробные ответы. Желаем Вам успехов в дальнейшей работе.

- Спасибо и Вам.

Обслуживание граждан по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) выполняется бесплатно. Финансирование медицинского страхования населения РФ производится из нескольких источников, в числе которых государственное субсидирование, страховые отчисления из фонда заработной платы, а также дополнительные ресурсы. Так какие же источники финансирования у ОМС? Кто платит за то, чтобы медицинские услуги оказывались гражданам бесплатно? Какие меры по привлечению дополнительных ресурсов принимаются? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Страховые взносы

Страховые взносы в фонд ОМС за каждого отдельно взятого гражданина вносятся по-разному. Это зависит от того, трудоустроен человек или имеет другой статус. В зависимости от этого критерия различаются субъекты выплат страховых отчислений в фонд ОМС. Таким образом:

За трудоустроенного гражданина платит его работодатель;
За нетрудоустроенного (ребенка, безработного, пенсионера, инвалида) производятся отчисления из бюджета данного региона;
Граждане, осуществляющие трудовую деятельность в статусе ИП и самозанятые физические лица выплачивает взносы самостоятельно.

Стоит отметить, что если ИП имеет штат работников, то по отношению к ним он выступает работодателем, следовательно, обязан перечислять за них страховые взносы в фонд ОМС. С 2017 года взносы перечисляются в ИФНС. Отчисления должны происходить ежемесячно, а отчетность должна предоставляться до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. Индивидуальные предприниматели должны заплатить взносы до 31 декабря отчетного года. Отсутствие отчислений влечет за собой начисление пени.

Процентная ставка страховых взносов

Страховые отчисления в фонд ОМС в 2018 году составляют 5,1% от фонда заработной платы. Для некоторых организаций предоставляется льготная ставка, это обусловлено заботой государства о некоторых группах лиц и стимулированием благотворительной деятельности. Пониженная ставка страховых взносов имеется у следующих налогоплательщиков:

Инвалидов по здоровью всех групп (2,9%);
Общественных и благотворительных организаций (0%);
Организаций, уставным капиталом которых являются вклады (2,4%);
Компаний, занимающихся информационными технологиями и внедрением технических инноваций (4%);
Организаций и ИП на упрощенной системе налогообложения (УСН) или патенте (0%);
Аптек на системе единого налога на вмененный доход (0%);
Организаций и ИП Крыма (0,1%).

Стоит отметить, что сумма взносов к уплате зависит от того, превысил доход установленную предельную величину базы или нет. Согласно проекту постановления Правительства РФ с 1 января 2018 года предельный размер базы для расчета страховых взносов будет составлять 1 021 000 рублей, что на 145 000 рублей больше, чем в 2017 году.

Примеры расчета страховых взносов по ОМС

Приведем несколько примеров расчета отчислений в фонд обязательного медицинского страхования для разных категорий налогоплательщиков. Расчеты приведены по существующим налоговым ставкам и размерам минимальной оплаты труда (МРОТ), которые по состоянию на 2017 год равны 7 800 рублей.

Пример расчета взносов для ИП

Сумма взноса рассчитывается как произведение месячного тарифа на количество месяцев, за которые необходимо произвести отчисления. Сделаем расчет для годовой оплаты (ИП разрешено оплачивать взносы как за определенный период, так и за год в целом):

тариф за месяц равен: 5,1% от 7800 руб. (МРОТ) = 397,8 руб.;
за год сумма взносов равна: 397,8 руб. х 12 мес. = 4773,6 руб.

Стоит учитывать, что при годовом доходе ИП свыше 300 000 руб., сумма отчислений в фонд медицинского страхования по превышении данного порога увеличивается на 1%. То есть, если доход предпринимателя составил за год 500 000 руб., то дополнительный страховой взнос будет такой: (500 000 руб. – 300 000 руб.) х 1% = 2000 руб.

Пример расчета взносов для ООО

Организации ежемесячно отчисляют взносы в размере установленного процента от фонда заработной платы. Предположим, что фонд заработной платы в текущем месяце по всем работникам ООО «Прогресс» составил 100 000 руб. Процентная ставка по страховым взносам равна 5,1 %. Следовательно, организация должна перечислить в фонд ОМС 5,1% от зарплатного фонда:

100 000 х 5,1 % = 5100 руб.

Вовремя перечисленные страховые взносы на обязательное медицинское страхование – гарантия того, что каждый гражданин, нуждающийся в медицинской помощи, получит ее бесплатно. Зная тарифные ставки, по которым производится расчет, можно без труда рассчитать необходимую к перечислению сумму.

Другие источники финансирования

Кроме взносов самих застрахованных лиц существуют и иные источники финансирования ОМС. Во-первых, это средства федерального бюджета, которые по распределению попадают в бюджет ФФОМС. Их расходование регулируется федеральным законодательством и чаще всего идет на компенсацию недополученных доходов из-за сниженных тарифов на взносы для некоторых категорий лиц. ОМС пополняется также из бюджета регионального, средства из которого отправляются в ТФОМС по такой же схеме, как и из федерального бюджета в ФФОМС.

ЦЕЛЬ Занятия: Ознакомиться с порядком финансирования ЛПУ в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения. Изучить содержание финансового плана ЛПУ. Овладеть основами знаний по экономическим отношениям в здравоохранении, методикой расчета показателей общего экономического ущерба в связи с заболеваемостью, предотвращенного экономического ущерба, коэффициента экономической эффективности, экономических потерь от простоя коек и др.

Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты выполняют типовые задания по экономике здравоохранения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. С какой целью введено обязательное медицинское страхование?

2. Как осуществляется финансирование учреждений здравоохранения в условиях бюджетно-страховой медицины?

3. Назовите субъекты обязательного медицинского страхования. Каковы их права и обязанности?

4. Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?

5. Как распределяются средства ОМС?

6. Кто является страхователями и какова их роль в ОМС?

7. Имеет ли страхователь право выбора страховой медицинской организации?

8. Что способствовало выделению во второй половине ХХ века самостоятельной науки – экономики здравоохранения?

9. Какова цель экономики здравоохранения?

10. Каковы основные задачи, стоящие перед экономикой здравоохранения?

11. Какова роль экономики здравоохранения в системе охраны здоровья населения?

12. Какие виды эффективности имеющейся системы здравоохранения Вы знаете?

13. Как рассчитываются показатели эффективности здравоохранения?

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

С введением в действие в 1993 году Закона "О медицинском страховании в Российской Федерации" (1991) в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования. Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы реформирования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Обязательное медицинское страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами ОМС. Эти программы распространяются на все основные виды помощи. Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх тех, которые предусмотрены и не является всеобщим.

Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов. В настоящее время финансирование здравоохранения осуществляется не только из средств государственного бюджета и местных бюджетов, но и из средств системы обязательного медицинского страхования и внебюджетных средств (средства ДМС, личные средства граждан, кредиты банков, средства спонсоров, прибыль от ценных бумаг и др.). Государство законодательно устанавливает источники финансирования здравоохранения и процент от валового национального продукта (ВНП), идущий на оказание медицинской помощи населению. В нашей стране этот показатель колеблется от 3 до 4% расходной части бюджета, что явно недостаточно. По рекомендациям ВОЗ удельный вес ВНП, выделяемого для нужд здравоохранения должен быть не ниже 5%, а многие экономически развитые страны тратят на эти цели 10 -12% ВНП.

Законом "О медицинском страховании в РФ" определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь (физическое или юридическое лицо, заключающее договор о страховании граждан), страховщик (физическое или юридическое лицо, проводящее страхование и ведающее расходованием средств страхового фонда), медицинское учреждение. Основные права и обязанности участников медицинского страхования также отражены в Законе. Так, гражданин в системе ОМС имеет право на: выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача, получение гарантированной (бесплатной) помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Имеет право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Страхователь - тот, кто вносит средства на оказание медицинской помощи. Страхователями в ОМС для работающего населения являются работодатели (предприятие, учреждение, организация, где работает застрахованный гражданин), лица, занимающиеся индивидуальной деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователем для неработающего населения (дети, студенты, инвалиды, пенсионеры, временно безработные), а также для работающих на бюджетных предприятиях являются органы государственных субъектов РФ и местная администрация. Закон предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. За счет средств страхователей формируются Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования граждан, куда страхователи отчисляют соответственно 0,2% и 3,4% от фонда зарплаты, (всего 3,6%). К сожалению средств обязательного медицинского страхования достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.

Страховщиками могут выступать фонды ОМС и страховые медицинские компании. Основными функциями территориального фонда ОМС являются: накопление финансовые средства ОМС, установление подушевого норматива финансирования на 1 жителя региона, утверждение территориальных базовых программ ОМС, разработка правил ОМС на соответствующей территории, предоставление кредитов страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Страховые компании являются государственными некоммерческими организациями, не подчиненными органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с государственными, частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам и финансируются за счёт средств территориального фонда ОМС. Для этого отчисляется 4% средств, которые содержатся в территориальном фонде. Страховые компании имеют два отдела в своей структуре: 1 – отдел финансово–расчётной деятельности (накопление денежных средств на оплату стоимости медицинской помощи), 2 – отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным гражданам. В этом отделе работают высококвалифицированные врачи, контролирующие качество оказания медицинской помощи и принимающие участие в отборе медицинских учреждений для участия в ОМС. Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями (страховщиком) и медицинскими учреждениями регулируются договорами на предоставление стационарной и амбулаторной помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Они предоставляют лечебно-диагностическую и профилактическую помощь лицам, имеющим страховой полис – денежный документ, удостоверяющий заключение договора страхования и содержащий его условия. Оплачивают стоимость предоставляемой медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках Базовой программы ОМС (минимальный объем бесплатных медицинских услуг) - страховые медицинские организации. Взаиморасчеты могут осуществляться за одного пролеченного больного по средней величине тарифа или за конкретно оказанные медицинские услуги. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В условиях ОМС лечебные учреждения имеют дополнительные источники финансирования: бюджетные средства (средства органов управления здравоохранения, если участвуют в целевых и комплексных программах); средства страховых компаний ОМС и ДМС; а также средства за оказание платных услуг населению (медицинского и немедицинского характера); прямые договоры с промышленными предприятиями – договор на проведение медицинского осмотра, благотворительные средства и др. Каждое ЛПУ, работающее в системе ОМС, должно пройти лицензирование и аккредитацию. Лицензия – специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности (вида медицинской помощи) при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензионной комиссией. Лицензирование должны проходить все медицинские учреждения, не зависимо от формы собственности. Государственные учреждения лицензируются раз в 5 лет; частные – раз в 3 года. Цель лицензирования – оценка возможности оказания разных видов медицинской помощи и услуг. Аккредитация - определение соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам качества медицинской помощи и услуг. ЛПУ присваивается определённая категория и выдаётся сертификат. Проводят аккредитацию специальные аккредитационные комиссии, работающие под руководством органов управления. Цель – обеспечение потребителя необходимым объёмом и качеством медпомощи. Во многих регионах существуют единые аккредитационно–лицензионные комиссии.

С переходом к системе ОМС далеко не все проблемы здравоохранения России были разрешены. За истекший период подавляющее число регионов так и не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренных этой программой, стали переноситься в сферу платной медицины. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. В связи с этим основной задачей по укреплению финансовой базы обязательного медицинского страхования является разработка новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а также повышения эффективности использования выделяемых финансовых и материальных ресурсов.

Введение страховой медицины и развитие рыночных отношений в стране привели к реорганизации экономической базы здравоохранения, реформированию экономики отрасли. Экономика здравоохранения – область экономических наук и организации здравоохранения, изучающая экономическую эффективность мер по охране здоровья населения и разрабатывающая методы рационального использования ресурсов здравоохранения. Экономика здравоохранения – это относительно новая область экономических знаний, сформировавшаяся как самостоятельная наука во второй половине XX века. Причины выделения экономики здравоохранения в самостоятельную науку:

· В ХХ веке здравоохранение стало ресурсоёмкой отраслью хозяйства страны, которая аккумулирует в себе большой объем материальных, трудовых, финансовых, информационных ресурсов. Назрела проблема их рационального планирования и эффективного использования.

· Увеличился объем предлагаемых медицинских услуг и спрос на них, поэтому возникла необходимость регулирования спроса и предложений в здравоохранении.

· Осознана значимость экономических проблем, вытекающих из воспроизводства рабочей силы. Инвестиции в программы, связанные с укреплением здоровья населения стали экономически оправданы.

Целью экономики здравоохранения является изыскание наиболее рациональных и экономичных путей использования материальных и финансовых ресурсов, выделяемых для охраны здоровья населения, а также оценка эффективности здравоохранения.

Основные задачи экономики здравоохранения: анализ эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов; экономическое обоснование планов, целевых программ, профилактических мероприятий; определение расходов на различные виды медицинской помощи; изучение и оценка экономической эффективности медицинской помощи, различных медицинских мероприятий и форм медицинской помощи.

Эффективность – это отношение любых полученных результатов к затратам ресурсов. Результаты могут быть выражены в виде медицинских, социальных, экономических и др. показателей.

Различают следующие виды эффективности здравоохранения:

· Медицинская эффективность – оценивается качеством и степенью достижения положительного результата той или иной методики, технологии лечения, профилактики, диагностики или реабилитации. Она может выражаться различными показателями качества и эффективности деятельности медицинских учреждений (сокращение средних сроков диагностики, средней длительности заболевания, пребывания больного в стационаре). О медицинской эффективности говорят и повышение процента благоприятных исходов заболеваний, снижение уровня инвалидности и летальности, оптимальное использование коечного фонда, медицинского оборудования, трудовых и финансовых ресурсов.

· Социальная эффективность – оценивает не только число сохраненных жизней, число увеличения лиц экономически активного возраста за счет снижения заболеваемости, инвалидности и смертности, но и доступность для всех слоев населения мероприятий в области охраны здоровья. Выражается в снижении негативных показателей здоровья населения (заболеваемости, смертности) и повышении позитивных (физического развития, рождаемости, средней продолжительности жизни и др.).

· Экономическая эффективность – получение максимума возможных благ от имеющихся ограниченных ресурсов, то есть оптимизация затрат на медицинское обслуживание, экономическое обоснование мероприятий по охране здоровья, экономический анализ использования средств в здравоохранении.

К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И, наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах. Рост стоимости лечения некоторых заболеваний становится серьезной общественной и экономической проблемой. Так, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и той стадии развития болезни, при которой высока вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Прогресс в лечении заболеваний сердца увеличивает число лиц, страдающих ХСН. Эта парадоксальная ситуация, которую некоторые авторы обозначили как "иронический провал успеха". Только в США ежегодные прямые затраты, связанные с лечением сердечной недостаточности, в течение 10 лет возросли в два раза. Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного. Однако высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами.

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой сопоставление эффективности этих вмешательств и связанных с ними затрат. Учет затрат подразумевает оценку прямых и непрямых затрат, выраженных в денежных единицах. Определение прямых затрат считается менее сложной задачей. Обычно эти затраты включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, оплату обслуживающему персоналу, коррекцию побочных эффектов. Сложнее учитывать непрямые затраты: потери, связанные с прекращением участия пациента в общественном производстве вследствие заболевания, а также снижения его личных доходов. Оценка эффективности вмешательств - более сложная составляющая экономической оценки эффективности вмешательств. В отличие от оценки затрат, которые всегда приводят к денежному эквиваленту, эффективность вмешательств может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, снижении заболеваемости с временной нетрудоспособностью и других. В соответствии с выбором критерия оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности.

18491 0

ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В системе ОМС объект страхования — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск — это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай — уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Рис. 8.1. Субъекты обязательного медицинского страхования

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.

Граждане Российской Федерации в системе ОМС имеют право на:
. выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
. получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
. получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе ОМС имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основная задача страховой медицинской организации — осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. СМО осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение материального или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога. В 2008 г. размер взноса на ОМС работающего населения составлял 3,1%, Размер страхового взноса на неработающих граждан ежегодно устанавливается органами государственной власти субъекта РФ при утверждении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на эти пели в бюджете субъекта РФ. Эти взносы аккумулируются в Федеральном и территориальных фондах ОМС.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют ТФОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и ТФОМС регулируются договором о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, которые утверждаются соответствующими органами государственной власти субъекта РФ.

Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.

Федеральный и территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС это юридические лица, и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения любой формы собственности, получившие соответствующую лицензию в установленном порядке.

В условиях децентрализации управления государственными и муниципальными медицинскими учреждениями со стороны государственных органов управления здравоохранением механизм лицензирования позволяет решать вопросы оптимизации структуры медицинской помоши и повышения уровня технической оснащенности медицинских учреждений, приводя объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованному населению в соответствии с программами ОМС.

Последние годы вошло в практику допускать организации здравоохранения частных форм собственности к участию в реализации территориальных программ ОМС на конкурсной основе. Это способствует созданию конкурентной среды и является фактором повышения качества и снижения затрат на оказание медицинской помощи застрахованным.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной учреждением. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных — законченный случай госпитализации.

Анализ внедрения ОМС в отдельных субъектах РФ показывает, что на сегодняшний день можно выделить четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации государствен ной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со СМО осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения, СМО заключают договора непосредственно с медицинскими организациями и со страхователями.

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Эти функции выполняют ТФОМС и их филиалы.

Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ «Об обязательном медицинской страховании граждан в Российской Федерации» выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранения, финансируя напрямую медицинские учреждения.

Анализ многолетнего опыта становления системы ОМС в Российской Федерации показал, что для обеспечения эффективного расходования финансовых средств и предоставления населению качественной медицинской помощи наиболее подходит первая модель организации обязательного медицинского страхования.

Таким образом, являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основные принципы — это:
. всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния.здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

Государственный характер обязательного медицинского страхования: реализацию государственной финансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечивают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все средства ОМС находятся в государственной собственности;

Общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старшем возрасте больше, чем в молодом, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Главное направление дальнейшего совершенствования системы ОМС — создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Для этого необходимо последовательное решение целого ряда задач:
. обеспечить сбалансированность доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
. разработать правовые механизмы ответственности исполнительной власти субъектов Российской Федерации за выполнение обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на данной территории;
. разработать новые подходы к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Важнейшей задачей остается поиск механизмов увеличения объемов финансирования системы ОМС.

Дополнительным источником финансирования могут быть средства Пенсионного фонда РФ на финансирование расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам.

По мере развития реформы ОМС должны решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. При этом увеличение доли финансового участия населения должно сопровождаться повышением качества и расширением перечня медицинских услуг. Обязательным условием цивилизованного развития системы ОМС должна стать выработка правовых и финансовых механизмов, позволяющих исключить неформальные платежи пациентов медицинским работникам.

Одной из форм участия граждан в медицинском страховании могут стать предоставление возможности добровольного отказа от участия в системе ОМС и решение вопроса оплаты медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

И наконец, главное направление реформы обязательного медицинского страхования — создание в перспективе единой системы медико-социального страхования, которая смогла бы обеспечить население необходимым комплексом социальных гарантий, включая оказание гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Обязательным условием этого должен быть переход на одноканальное финансирование системы здравоохранения.

О.П. Щепин, В.А. Медик

Многие граждане РФ знают, что имеют полное право совершенно бесплатно лечиться в государственных и муниципальных больницах и клиниках при условии предъявления полиса ОМС. Однако не каждый понимает, откуда берутся деньги на финансовое обеспечение медицинского страхования. И если с работающим населением все понятно – основной источник предоставления им безвозмездных медуслуг – это уплачиваемые их работодателями страховые взносы, то как дело обстоит с нетрудящимися гражданами? Ответы на все вопросы – далее в нашем материале.

Законодательное закрепление

Основной нормативно-правовой акт, который регулирует финансирование ОМС – это 326-ФЗ от 29. 11. 2010 года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326), а именно Глава 5.

Частные положения содержатся в следующих НПА:

Глава 34 НК РФ (о порядке, сроках уплаты, размерах перечислений на ОМС за работающих граждан, в том числе, по пониженным тарифам для некоторых категорий плательщиков);
ФЗ № 354 от 30. 11. 2011 года “О размере…” (о том, как рассчитывается тариф страхового платежа на медицинское страхование за неработающих граждан);
Приказ Минздрава № 182н от 30. 04. 2013 года “Об утверждении…” (о форме справки, который предоставляют страхователи ежеквартально о начисленных и уплаченных страховых взносах за неработающих граждан);
Приказ ФФОМС № 229 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…” (об унифицированной форме акта, который составляется должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов при нарушении законодательства РФ в части финансового обеспечения обязательного медицинского страхования);
Приложение к Приказу Минздравсоцразвития № 1229н от 30. 12. 2010 года “Об утверждении…” (о порядке расходования средств нормированного страхового запаса, предусмотренного в составе расходов бюджета ФФОМС);
иные федеральные и региональные нормативно-правовые акты о финансовом обеспечении ОМС.